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基本チェックリストの記入例と様式無料ダウンロード

目次
1.基本チェックリストとは
2.基本チェックリストの記入例

1.基本チェックリストとは

基本チェックリストとは、地域包括支援センターが実施する総合事業において、介護支援の適否を判断するための指標です。チェックリストは厚生労働省が作成しており、全国の各自治体で活用されています。

本項では、基本チェックリストの内容や記入における注意点などについて解説します。

基本チェックリストの対象者は?

基本チェックリストは、地域支援事業の1つである介護予防事業において、非介護認定者や要支援者が要介護状態になることを予防するため、身体機能や生活状況のスクリーニング検査として実施されます。その対象者は、今後要介護状態になる可能性の高い65歳以上の高齢者、元気に日常生活を送っている高齢者まで幅広く設定されています。

地域包括支援センターは、身体機能の低下や生活全般に対する不安などをお持ちの高齢者にとっての相談窓口であり、このチェックリストは対象者に必要な介護支援を提案するうえで重要なポイントとなります。

しかし、担当者は、相談者からの聞き取りなどで介護支援サービスの適応とするか、介護保険の申請をして介護サービスを受けていただくか(要介護認定の申請をするか)を判断するため、窓口で必ずチェックリストを作成するわけではありません。

基本チェックリストを作成するのは誰?

チェックリストは主に地域包括支援センターの職員が、対象者からの聞き取り結果をもとに作成します。ただし、本人が記載しても問題はなく、本記事でも様式の無料ダウンロードが可能です。地域包括支援センターに相談に行った際には職員が対応しますが、事前に自分の状態を確認してみたいとお考えの方は、ぜひダウンロードして作成してみてください。ご自身で作成した結果、なにか対策が必要であると考えられるのであれば、地域包括支援センターの窓口に相談しに行ってもよいでしょう。

作成にあたっての注意点

作成時に注意しておきたい点は、調査者の先入観で記入をしないことが第一です。

また、基本的には回答者の主観によるものですが、前後の回答内容に相違がある場合や、調査者が適当でないと判断した場合は、回答例を提示するなど工夫をすることが必要です。加えて、止むを得ない事情で回答者が来館できない場合などは、ご家族への聞き取りや電話での聞き取りも可能とされます。「ここ〜日間」などの期間指定がない回答項目については、現在の状況を記入し、習慣的に実施する項目については、回答者の主観による回答となります。

2.基本チェックリストの記入例

ここでは、基本チェックリストの記入例について、おおきく7項目にわけてそれぞれ解説します。項目ごとにチェックする目的についても触れていますので、ぜひ参考にしてください。

生活機能全般の低下

質問項目1〜20に該当します。運動機能や栄養状態、認知機能や社会参加の有無などをチェックし、自立した生活が送れているかを判断します。20個のチェック項目中、“選択肢1に該当する項目が10個以上(10点以上)”あると、介護予防の支援が必要であるとされています。

おおまかに対象者の生活状態を把握するため、具体的にどのような支援が必要かは、後述する各項目によって検討されます。No.1の公共交通機関の利用に関しては、自家用車を運転して一人で外出する場合も「はい」にチェックして問題ありません。

運動器機能の低下

質問項目6〜10に該当します。階段の昇り降りに手すりが必要か、続けてある程度の時間を歩き続けられるかなど、主に脚の筋力や持久力をチェックするための項目といえます。「3点以上」の方は、介護予防の支援が必要であるとされています。

N0.7に関しては、手すりや肘置きなど腕の力のサポート無しで立ち上がれるかが重要です。No.8に関しては、休憩をはさまずに歩けるかが重要であり、15分間の外出という意味ではありません。足のだるさや息苦しさなどで、15分歩き続けられない場合は「いいえ」に該当します。No.10は、「転びそうだから杖が離せない」や、「転ぶ心配があるから外出する頻度が低くなった」など、転倒に対しての不安からくる行動制限も含まれます。

栄養不足

質問項目11〜12に該当します。食欲不振や水分摂取量の不足などから、健康状態が悪くなっていないかをチェックします。両方の項目に該当する場合は、介護支援が必要であるとされています。

No.12に関して、BMIとは、「体重(kg)÷身長(m)の二乗」であらわす指数であり、大きく分けると「18.5未満が「やせ」、18.5〜25未満が「標準」、25以上が肥満」とされており、特に高齢者では「やせ」の状態であると、全身の筋肉量の低下が予想されます。身長や体重に関しては、聞き取りの場合は過去の数値を答える方も多いので、記入の際に測定することが望ましいです。

口腔機能の低下

質問項目13〜15に該当します。ものを噛む力である咀嚼(そしゃく)機能や、ものを飲み込む力である嚥下(えんげ)機能をチェックします。3個のうち「2点以上」で口腔体操などの運動教室が適応であると考えられます。

No.13に関しては、噛みにくいなどの症状がある方をはじめ、あえて柔らかめの食事にしている方も「はい」に該当します。No.14に関しては、汁物だけでなく固形の食事が喉につっかえたりする方も該当しますので注意してください。

閉じこもりの状態

質問項目16〜17に該当します。社会参加の有無や活動意欲についてチェックします。N0.16の「いいえ」にチェックが入ると、外出サポートや各種交流会への参加などの支援が必要であるとされています。外出に関しては、一人でも誰かと一緒でも、どちらでも構いませんが、「庭先に出る」や「郵便受けを見にいく」などは外出には該当しません。誰かと顔を合わせるなど、ある程度他人との交流がある場合には「はい」にチェックを入れましょう。「玄関先で近所の方と会話する」というのは、活動範囲は狭いですが交流という意味ではOKかもしれません。

認知機能の低下

質問項目18〜20に該当します。直近の記憶である短期記憶や、今現在の場所や日付けなど見当識(けんとうしき)などの機能をチェックします。「2点以上」で介護支援が必要であるとされています。

本人としては「大丈夫」と思うかもしれませんが、ご家族や友人から言われたことがあるなら、正直にチェックすることをおすすめします。物忘れがひどくなったことを自分で認めたくないという方も多いですが、記憶力トレーニングなどで早期から認知機能の低下を予防することは、健康な生活を続けていくうえでも重要になります。

うつの可能性

質問項目21〜25に該当します。日常生活における活気や、将来に対する不安などをチェックします。3点以上で外出援助や交流会などの支援が必要であると考えられます。

No.22に関しては、「テレビを見ていても面白いと思えない」、「今まで通っていた習い事に行く気にならない」など、気分が高揚することがない状態であれば「はい」にチェックを入れます。No.25に関しては、普段おこなっている日常生活動作において、「以前は続けておこなうことができたが、今は頻回に休憩をとっている」や、「なにかをしていても集中できない」など、身体面や精神面での理由によって疲労感がある場合を指します。


以上、基本チェックリストを大きく7項目にわけて、解説してみました。記入にあたり、本記事を参考にしていただければ幸いです。


基本チェックリストの様式は、 こちらから無料ダウンロード できます。

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