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介護予防サービス支援計画表の文例と様式無料ダウンロード

介護保険制度は制度開始以来、要介護認定者が増え続けています。2015年3月末で要介護(要支援)認定者数は606万人であったものが、2017年9月には640.7万人となり直近だけでも34.7万人増加しています。増え続けていく要介護認定者を少しでも減らしていかなければ、介護保険制度は安定的な維持ができなくなってしまいます。そのため、要支援・要介護になるおそれがある高齢者に対しては、重点的に支援を行う必要があり、介護予防系サービスはまさにその中心的な役割を担っています。

今回は介護予防サービスを利用するにあたり、必要となる介護予防サービス支援計画表についてその重要性と作成の仕方を、事例を交えて紹介します。一読いただきご参考にしてください。


目次
1.介護予防サービス支援計画表とは
2.介護予防サービス支援計画表の記入例
3.まとめ

1.介護予防サービス支援計画表とは

介護予防サービス支援計画表とは、介護予防系サービスを利用する際に作成される支援計画のことです。介護予防系サービスは、介護度合いの重度化を防止する目的で設けられており、対象者は主に介護度合いが低い人(要支援1または2)になります。

介護予防サービス支援計画表の役割と目指す方向性

介護予防系サービスが目指すのは「生活機能を維持・向上をさせる」ことにあります。介護予防サービス支援計画表を作成する際には、高齢を理由に一律に行動や活動を制限するのではなく、可能な限り活動の維持・向上を目指すものとなるよう心掛けてください。

例えば、認知・運動機能に衰えを感じている高齢者の方がいて、その課題として、自動車の運転において事故のリスクが高まっていることが挙げられているとします。その方の支援をどのように行えばいいのか。単純に免許を自主返納すればリスクは回避できますが、免許の自主返納により、これまでの移動手段がなくなり行動範囲が狭くなってしまいます。その結果、コミュニティの範囲が縮小され引きこもりに近い状態になってしまい、一気に認知・運動機能が低下してしまうリスクが起こり得ます。

分析や対策、検証もせずに生活機能をただちに低下させる対策は避けなければなりません。この例において重要なのは、免許の返納ではなく自動車の運転において起こり得る“事故に対するリスク”をいかに抑えられるのかということにあります。そのためには、専門的な目線から、その方の置かれている状態や環境を的確に理解したうえで、解決すべき課題を抽出し、課題に対する具体的な目標を設定しなければなりません。そして、その目標に対しどのような支援が必要であるのかということを、本人をはじめ支援を行う関係者全員でしっかりと整理し、情報共有し計画を実行していくことが重要です。

2.介護予防サービス支援計画表の記入例

介護予防サービス支援計画表

介護予防サービス支援計画表に記載する内容は下記のとおりです。

  • ご利用者の基本情報(氏名、性別、年齢、認定年月日とその有効期間等)
  • 計画表の基本情報(作成年月日、計画作成者等)
  • 総合的な援助の方針(目標とする生活、総合的な方針)
  • アセスメント
  • 支援計画
  • そのほか(健康状態、本来行うべき支援が実施できない場合の方針など)
記入の順番ですが、まずご利用者および計画表に関する基本情報を記入します。
次は各アセスメント領域だと思われがちですがその前に、本人の健康状態を把握する必要があります。
健康状態の欄に、主治医の意見等でアセスメントにおいて必要となる情報を記載します。
そして、アセスメントを進めていきます。それでは具体的に項目を見ていきましょう。

アセスメント領域と現在の状況 本人・ご家族の意欲・意向 領域における課題(背景・原因)
運動・移動について

信号が赤色から青色に変わっているにも関わらず反応が遅く、後ろからブザーを押されることが多くなったり、目の前に止まっている自動車に追突しそうになり急ブレーキをかけたり、歩行者が横断しているのに気づかずに轢いてしまいそうになってしまったりと、高齢による認知・運動機能の低下から自動車の運転について事故の発生のリスクが高まっている。
(本人)田舎町であるので交通機関が発達しておらず自動車がなければ生活の足を失ってしまうことになる。できる限り運転は続けていきたい。

(ご家族)土地柄もあってこれまでは自動車の運転も容認してきたが、歩行においても以前よりもスムーズに行えなくなっているので、いつかは運転を止めてほしいと思っている。
■有 □無

認知・運動機能に衰えによる自動車事故のリスクが高まっていると状態であるといえます。
ただし、本人の自動車の運転についての意欲が失われているわけではなく、現状でただちに免許を返納しなければならないほどの危険な状態には陥ってはいません。そのため自動車の運転において起こり得る事故に対するリスクをいかに抑えられるのかを検討する必要があります。

記入例は「運動・移動について」のみを挙げていますが、アセスメント領域と現在はそのほか「日常生活(家庭生活)について」「社会参加、対人関係、コミュニケーションについて」「健康管理について」の計4つに分類されています。それぞれのアセスメント領域において、面談や聞き取りを行い、領域における課題があれば記載してください。各アセスメント領域での分析が終わったら総合的な課題を検討します。

総合的課題 課題に対する目標と具体策の提案 具体策についての意向
本人・ご家族
目標
自動車の運転について、本人の社会参加、対人関係等のコミュニティの維持という観点からも続けていけるよう、運転中に起こり得る事故に対するリスクをいかに抑えられるかについて取り組んでいきます。 運転に関する自己能力を的確に認識することが課題解決へつながるため、以下について取り組みを提案します。
① 運転していてヒヤリと思ったことは必ずご家族等へ報告し記録すること。
② 可能な限りご家族等が同乗し、一人で運転する機会は少なくすること。
③ 高齢者の運転教室に定期的に参加すること。
(本人)引き続き自動車を運転できることはうれしい。そして、家族が自分の運転を見てくれる機会が増えるのは安心。

(ご家族)これまでは、私たちが同乗すると怒られていたが、本人が受けいれてくれたことはうれしい。私たちも協力していきたい。
本人が事故を起こさないように、安心してこれからも自動車に乗れるように、本人ができること、ご家族ができることをそれぞれが認識してお互いに協力して取り組んでいきましょう。

アセスメント領域においてご利用者の全体像を理解したうえで、生活全体としての課題を記載します。具体策の提案については、本人の能力を大きく上回るような提案にはならないように留意してください。提案した具体策については、本人とご家族の意向を聞き、その意向に基づき最終的な目標を作成します。

支援計画
目標についての支援のポイント 本人等のセルフケアやご家族の支援、インフォーマルサービス 介護保険サービスまたは地域支援事業 サービス種別 事業所 期間
引き続き運転を続けていくためには認知・運動機能を維持していくことが条件です。専門の介護予防事業所に通って、運転に対するリスクの軽減と運動機能の維持に取り組んでいくのがよいでしょう。 (本人) 事業所に通わない時間帯においても頭や体が衰えないように、色々と取り組んでいきたい。

(ご家族) 家族としても本人の認知・運動機能を維持できるように協力していきたい。
(地域支援事業) 介護が必要となるおそれの高い高齢者を対象にした運転教室の実施、および基礎的な運動機能の維持・向上に取り組む。 通所型介護予防事業 〇〇センター 1年

支援計画はアセスメントの結果に基づき、ご利用者がどこでどのような介護サービスを利用することが最も適切であるのかを検討し作成するものです。これまでの自動車の運転の例で考えると、本人およびそのご家族等の取り組みのほか、認知機能および運動機能の低下により運転に影響が出てくることを考慮すると、認知機能および運動機能の維持というのを専門的な介護予防事業所が携わることで課題解決へと導くことができます。

なお、記入例は本人およびそのご家族等の合意が得られていますが、そうならない場合もあります。この場合においては「本来行うことが妥当な支援が実施できない場合」の欄に、本来の支援が実施できるように導くための取り組みを記載することになります。

また、地域によっては該当する介護事業所が存在しない場合もあるかもしれません。その場合はその旨を記載して、代替となる支援の実施を模索する必要があります。

最後に記入するのが目標とする生活と、総合的な方針になります。目標とする生活は1日と1年とありますが、あまりこの期間にこだわらなくてもかまいません。1日は短期目標で、1年は長期目標という視野で目標を設定してください。

目標とする生活

1日 運転を行う時は細心の注意を払って行う。その中で危険を感じた出来事が起こったら、かならず支援者へ報告する。 1年 運動機能や認知機能を維持しつつ、介護予防事業所を利用するとこで可能な限りその向上にも努める。



総合的な方針
これまでの情報を総合して、本人やそのご家族等、介護事業所等の関係者全員が目指すべき共通の方向性を記載します。
総合的な方針:生活不活発病の改善予防のポイント

本人をはじめ支援を行う関係者全員で協力しあいながら、本人がこれまでと変わらない生活が維持できるよう努めていく。

3.まとめ

それぞれの支援者がそれぞれの介護方法で、かつその場しのぎで対応してしまうと、認知・運動機能の低下を食い止めるのは大変難しいです。本人およびその支援者全員で取り組んでいくために、介護予防サービス支援計画表はとても有効な役割を果たしてくれます。介護予防サービス支援計画表を活用いただき、適切な支援が受けられるよう願っています。

参考になった方はシェアいただけるとありがたいです。よろしくお願いいたします。


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