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介護予防支援サービス評価表の記入例と様式無料ダウンロード

目次
1.介護予防支援サービス評価表とは
2.介護予防支援サービス評価表の記入例

1.介護予防支援サービス評価表とは

ここではまず、介護予防支援サービスについての概要と、評価表を作成する目的や留意点などについて解説します。

介護予防支援サービスとは?

介護予防支援サービスとは、要介護認定が要支援1または要支援2の方を対象に、訪問や通所サービスをはじめ、そのほかの生活支援サービスを提供するものです。その目的は、要介護状態になることを予防し、自立した生活を続けられることです。

また、要介護者に対しては、介護保険サービスとして各種サービスが提供されますが、介護予防支援に関しては、2017年4月から各自治体が担当することになりました。正式には「介護予防・日常生活支援総合事業」という名称で、通称は総合事業と呼ばれています。

介護予防支援サービスの内容

介護予防支援サービスには、大きく分けて以下の3種類です。

1) 訪問サービス

既存の訪問介護サービスをはじめ、NPO団体やボランティアによる介護サービスが提供されます。
また、市町村の職員が訪問するケースもあります。

2) 通所サービス

訪問サービスと同様に、既存の通所サービスをはじめ、ボランティアによるミニデイサービスや、市町村職員による運動教室などが挙げられます。

3) 生活支援サービス

ボランティア主体で社会交流の場を提供したり、住民主体での運動教室を開催したりなどが挙げられます。社会交流の内容としては、趣味活動を楽しむ場を提供する場合や、体操教室や会食の場まで幅広く実施されています。住民主体の運動に関しては、「おたっしゃ教室」や「100歳体操」などのフレーズを聞きなれている方も多いでしょう。住民主体の運動教室は、最初は市町村の職員が指導者の養成というかたちで介入していますが、最終的には住民主導に移行するケースが多いです。対象は要支援者だけでなく、介護認定を受けていない方でも、必要に応じて参加することが可能です。

評価表作成にあたっての留意点

具体的な記入例は後述しますが、ここでは作成にあたって注意しておきたい点について解説します。

1) 具体的な目標を立てる

目標設定においては、「歩けるようになる」や「外出頻度を増やす」など抽象的な目標は避けましょう。その理由は、抽象的な目標であると達成の有無や達成できなかった原因についても曖昧になるからです。1ヵ月後に振り返った時に、生活全般は変わっていないが、その理由もわからないという結果になるでしょう。

2) 評価者の判断のみで作成しない

評価表を作成するのは、地域包括支援センターの職員ですが、社会福祉士や保健師、ケアマネジャーなど様々な職種が在籍しています。介護サービスだけではなく、場合によっては医療・福祉領域での検討が必要な場面もあるため、慣れるまではほかのスタッフに確認してもらうことも有用です。

また、住民主体のサービスであり、目標設定に関しては本人やご家族から得た情報をもとに、対象者の生活に即した目標設定ができるように心がけましょう。

2.介護予防支援サービス評価表の記入例

ここでは、介護予防支援サービス評価表の記入例について解説します。重要なのは目標設定や振り返り欄なので、そこを重点的にまとめています。

目標

ここでは、生活の中で達成した目標について記入します。目標は決して1つだけではなく、複数ある場合はそれぞれ記入しましょう。留意点の項でも述べましたが、できるだけ詳細に記入することが望ましいです。

例として、「歩行器を使わないでベッドからトイレまで歩けるようになる」という目標を掲げると、その目標を達成するためには起き上がり動作、立ち上がり動作、歩行動作、バランス能力、方向転換など、行程が細分化できます。振り返りの際にも、どの行程に課題が残っているのかを確認しやすいため、“目標設定は具体的に”記入しましょう。

ただ、あまりに多くの目標設定をすると、課題ばかりが浮き彫りになり、その方の生活の質(QOL)を低下させることも懸念されます。「〜ができないから」、「家族が望むから」などの理由だけではなく、本当に本人が達成したい目標であるかをしっかり考えて記入したいです。

目標達成状況

目標欄に前述したトイレまでの歩行を設定した場合、ここではその進捗状況について記入します。細分化した行程はこの欄に記入するとよいでしょう。

例を挙げると、「起き上がり動作が柵を持たずにできるようになった」、「立ち上がり動作でバランスを崩すことがある」、「壁を伝ってトイレまで移動できるようになった」などです。この場合、今後の課題は「立ち上がり動作が安定してできる」ことになりますので、それに必要なサービスを検討できるでしょう。ポジティブな内容だけでなく、ネガティブな内容も記載することによって、課題を抽出できるようにしましょう。

目標達成しない原因

ここでは、目標達成できていない原因について、本人・ご家族の視点、評価者のそれぞれの視点を記入します。

1) 本人・ご家族の意見

記入に関しては、本人やご家族の意見をそのまま記載してもよいでしょう。「家族の言うことを聞いてくれない」、「ずっと寝たり起きたりの生活をしている」などでもよいでしょう。目標設定と同様に、可能な範囲で詳細に聞き取ることが望ましいです。心境の変化や活動量の変化などを聞き取り、何が問題点であるのかを明らかにする必要があります。

具体的な行程における問題点では、「手すりがないと不安で歩きたくない」「トイレに間に合わないことがある」などの意見があれば、手すりの設置や早く起き上がれる環境を設定してあげることも重要となります。必ずしも、“道具を使わずに難しい方法でできることがよいとは限らない”ことに注意しましょう。

2) 計画作成者の評価

この欄には、計画書を作成した職員の目線で問題点を記入します。前述した問題点を例にするのであれば、「廊下の移動に不安があり、動く意欲が低下している」や、「ベッド柵を変更し、起き上がりに時間を要することによって、トイレの移動に時間がかかる」などが挙げられるでしょう。ここの記載内容は、そのまま今後の課題として挙げることができますので、目標設定と同様に具体的に記入することが望ましいです。

今後の方針

ここには、今後のサービス計画をどのように進めていくかを記入します。上記の目標欄は具体的に記入するべきと解説しましたが、ここはあくまでも方針であるため、だいたいの方向性で構いません。「サービス介入によって活動量を落とさず、外出する頻度を多くする」や、「今後も家事を自分でおこなうことができるよう、日々の運動を通じて身体機能を維持する」などが挙げられるでしょう。

また、運動教室への参加を継続することや、訪問介護で身の回りの動作をサポートするなど、予定しているサービスを記入しておくことも有用です。目標達成できない原因が明確である場合や、新規の目標などがあれば、介入内容の変更などを提案するようにしたいです。

地域包括支援センター意見

主に評価表を作成するのは地域包括支援センターの職員ですが、ここには上記内容についての総評としてもよいでしょう。「運動教室や自宅での家事動作を継続して、要介護状態にならないようにする」や、「身の回りの動作のサポートや運動だけではなく、健康管理がしっかりとおこなえるように定期的に保健師が指導していく」などを記入してみてもよいです。地域包括支援センターには、社会福祉士や保健師、主任ケアマネジャーなどが在籍しているため、1つの職種の意見に偏るのではなく、多職種からなるチームで検討した意見を記入できると理想的です。


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