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通所介護計画書とは?記入例と様式ダウンロード

ご利用者個々によって、介護度合いは大きく異なります。ケアプランに位置付けられた各介護サービスのプロの見立てと、適切な支援によりご利用者の各種機能を長く維持すること、あるいはそれらの向上を図ることができます。
今回は通所介護における計画書の書き方と、その留意点について紹介します。一読いただき今後の支援にご活用ください。


目次
1.通所介護計画書とは
2.通所介護計画書の記載例
3.まとめ

1.通所介護計画書とは

通所介護計画書とは、通所介護サービスを利用しているご利用者ごとに、通所介護事業所が作成する支援計画書です。サービス提供全体の基本的方向性を定めているケアプランに基づいて作成され、通所介護サービスに対する個別支援計画としての役割を果たします。

介護度合いや状態の変化に対応しましょう

通所介護計画書は計画を作成して終わりではありません。ご利用者の介護度合いや状態というのは刻一刻と変わります。変化の理由を探る手がかりとして、日常の介護記録等を参考に定期的にモニタリングを行ない、必要であるならば計画書の改定をするなど、変化に対応しましょう。

情報共有ツールとして

通所介護であっても、支援する職員が常に同じ人とは限りません。新人からベテランまで様々なキャリアの職員がご利用者支援にあたります。支援の均一化を図り、複数の支援者で情報共有するツールとしても通所介護計画書は大きな役割を果たします。あくまで現場はチーム支援であるということは忘れないようにして下さい。

2.通所介護計画書の記載例

通所介護計画書

基本情報

作成日と前回の作成日、計画作成者

通所介護計画書の作成日を記載します。通所介護計画書がすでに作成されていてそれが更新、変更である場合は、前回の作成日についても記載下さい。計画作成者は基本的に通所介護事業所の職員となります。

ご利用者名、性別、生年月日、要介護認定

ケアプランや介護保険被保険者証等からご利用者の基本的な情報を記載します。

通所介護利用までの経緯

通所介護サービスを利用するためには、ケアプランで通所介護サービスを位置付ける必要があります。そのため、ケアプランに通所介護サービスを利用する経緯や目的、期待される効果等が記載されていますので参考にして下さい。

本人の希望・ご家族の希望

通所介護サービスを利用するにあたり、ご利用者およびそのご家族等が希望することを面談等により聴きとり記載します。

障害老人の日常生活自立度

高齢者の自立度判定基準に従って記載します。なお基準の程度は下記の通りです。

ランク 基準 具体例
J 障害は抱えているが日常生活に支障を生じる程ではなく生活は自立していると判断される。 J1 交通機関等を利用して外出する
J2 隣近所なら外出する
A 障害を抱えており外出には介助が必要だが自宅等の屋内での生活は自立できる。 A1 介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する
A2 外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている
B 障害を抱えており外出はもとより自宅等の屋内においても介助が必要。生活の場はベッド上であることが多いが座位は保たれている。 B1 車椅子に移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行なう
B2 介助により車椅子に移乗する
C 障害を抱えており1日のほとんどをベッド上で過ごしている。日常生活の基本的動作についても介助が必要。 C1 自力で寝返りをうつ
C2 自力で寝返りをうたない

認知症老人の日常生活自立度

認知症高齢者の自立度判定基準に従って記載します。なお基準の程度は下記の通りです。

ランク 基準
認知症ではあるが日常生活に支障を生じる程ではなく、生活は自立していると判断される
Ⅱa 認知症ではあるが外出に時折、支障が生じる程度で支援者が気を付けていれば自立可能な状態
Ⅱb 認知症であるが自宅等の屋内において症状が見られるようになった程度で、支援者が気を付けていれば自立可能な状態
Ⅲa 認知症であり主に日中において日常生活に支障をきたす症状等が見られる。介護が必要な状態である
Ⅲb 認知症であり日中のみならず夜間においても日常生活に支障をきたす症状等が見られる。介護が必要な状態である
認知症であり常時症状等が見られ、常に介護が必要な状態である
M 著しい精神症状や周辺症状あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする状態

健康状態

主治医の意見書、ケアプラン、日常生活自立度等によりご利用者の健康状態(抱えている症状や合併症の有無、投薬状況等)について把握します。特に服薬状況については、ケアプランでの情報から更新されている場合があります。食事提供時の投薬ミス等を防ぐ目的から、ご利用者またはそのご家族等に直接確認して、常に最新で正確な情報を記載して下さい。

ケアの上での医学的リスク

健康状態同様に、主治医の意見書等を参考に通所介護サービスを提供する上での医学的なリスクについて記載します。

自宅での活動、参加の状況

通所介護は介護サービスを提供している時間帯は、ご利用者の活動について把握できていますが、それ以外の時間帯については把握できていません。ご家族等の支援者からご自宅での生活状況について聴きとり等を行い、把握をする必要があります。

利用目標

長期目標

ケアプランの長期目標を参考に、通所介護サービスの利用を通じて今後ご利用者がどのような生活を送りたいのか、という目標を具体的に設定します。あくまでもご利用者が主体であるのでご利用者の意思を尊重しましょう。達成時期は6ヵ月~1年程度ですが、最低でも6ヵ月に一度は見直すようにしましょう。

短期目標

ケアプランの短期目標を参考に、長期目標を達成するために日々取り組まなければならないことは何なのかを具体的に設定します。介護事業所だけが深入りし、ハードルの高い目標を設定してしまっては、ご利用者の意欲低下を招きます。ご利用者および支援者となるご家族並びに介護事業所などがしっかりと意見交換をして、全員が歩調を合わせて取り組める目標であることが重要です。短期目標であるので支援の第一歩として、前向きに取り組める内容にしましょう。達成時期については、基本的に毎日の積み重ねであることを考慮すると毎日ということにはなりますが、計画書自体は日々更新するものではないので3ヵ月程度を目安に、日々取り組むという理解でいいのではないでしょうか。

目標達成度

目標達成度について記載しますが、達成、一部、未達成とした理由を必ず記載してください。どうして未達成だったのか、一部の達成とはどこが達成できてどこが達成できなかったのか、達成できた場合は達成と判断した理由など、評価をNEXTSTEPに活かすためにはその理由をしっかりと把握する必要があります。一部達成や未達成である場合は、解決に向けて必要な対応や工夫を再検討し次の支援に活かしていかなければなりません。

利用目標

通所介護サービスの提供内容について記載します。ただ提供内容を記載するのではなく、提供する目的や提供するにあたっての注意点なども記載してください。

また、提供内容があいまいだと、支援者の価値観によって活動内容に大きな違いが生じてしまいます。具体的かつ誰が見ても共通に理解できるような記載を心がけてください。サービス提供内容については、実施期間終了後速やかに評価を行います。評価についての注意点は前述、利用目標の目標達成度を参考にしてください。

記入例

目的とケアの提供方針・内容 評価
実施 達成 効果、満足度など
手すりにつかまっての園内歩行20m 3セット
・歩行機能が著しく低下して介護サービスの利用を開始しているので歩行機能の維持と可能であればその向上を目指したい。
・サービス利用前はほとんど歩かなかった(歩けなかった)ので歩行が苦痛にならないようにあくまで本人の意思を尊重してください。
実 施
一 部
未実施
達 成
一 部
未実施
本人の意欲はあり利用時に毎回実施はできているが、やはり久々の歩行ということもあって3セット実施できている日と1セットのみで疲れて終わってしまう日がある。3セット達成という観点で考えると達成度合いについては一部達成と評価

プログラム

ご利用者の一日の流れについて記載します。基本的なスケジュールについては、通所介護事業所の事業計画に則って行われます。その枠内でご利用者個々の介護度合いや状態に応じて、プログラムを設定してください。送迎の有無は報酬にも影響しますので別枠であります。迎え・送りの有無に〇を付けてください。

①基本的なスケジュールを記載 ②ご利用者個々の状態に合わせて詳細に
9:00 サービス提供開始 9:00 サービス提供開始
9:15 トイレ誘導
9:30 諸活動開始 9:30 諸活動開始
10:30 機能訓練開始
11:30 昼食開始 11:30 昼食開始
➡︎ 13:00 口腔ケア、ティータイム
13:30 諸活動開始 13:30 諸活動開始
15:00 おやつ・補水
15:30 入浴 15:30 入浴
16:30 トイレ誘導
17:00 サービス提供終了 17:00 サービス提供終了

特記事項

通所介護を提供するうえでの留意事項について記載します。計画書であるので、本来なら改善に向けた前向きな取り組みになるはずですが、課題抽出にあたりどうしても困ったことにばかり注目が集まってしまいます。そのご利用者の良いところ、好きなところ、得意なところに着目することが「技術のみではなく心のこもった支援」に結びつくものと思います。特記事項は留意事項を記載するものになりますが、ご利用者の良いところも積極的に記載して、全員で情報共有しましょう。

実施後の変化(総括)

計画は作成、実行、評価、改善という、いわゆるPDCAサイクルによって効果を発揮します。総括というのは評価と改善に位置付けることができます。日々の支援と介護記録の振り返り、計画の目標達成度やサービス提供内容の評価等を参考に、総合的に判断しましょう。計画がNEXTSTEPに進むことができるのか、計画に沿っていない部分があった場合は改善を要するのか、計画の抜本的な見直しが必要なのか総括を行ってください。

ご利用者同意欄と同意の報告

通所介護計画書を作成した際は、ご利用者およびそのご家族等に同意が必要です。同意なしに計画を実行することは、本人の意思が尊重されていないことにもなるので、必ず説明を行ってください。同意を得たら、居宅介護支援事業所の担当ケアマネジャーに報告します。

3.まとめ

介護には「答え」というものはありません。
また、達成しても次の課題が出てきます。そして、年を重ねるごとに達成困難となることも多々生じます。それでも私たちは試行錯誤を重ねながら、ご利用者の各種機能維持やそれらの向上を目指し、ご利用者が少しでも長く元気に生活をしていただけることを願い日々介護に取り組んでいます。
通所介護計画書によって、ご利用者にとって適切な支援が行われ、少しでも元気でいられるよう本記事がお役に立てればうれしく思います。参考になった方は、シェアいただけるとありがたいです。よろしくお願いいたします。

通所介護の事業計画書の様式は、 こちらから無料ダウンロード できます。

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