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訪問看護計画書の書き方例と様式ダウンロード

目次
1.訪問看護計画書とは
2.訪問看護計画書の書き方
3.まとめ

1.訪問看護計画書とは

ご利用者へ訪問看護サービスを提供するには、主治医の指示書(訪問看護指示書)が必要になります。訪問看護事業所の看護師等は、主治医の指示によってご利用者へ療養上の世話や診療の補助等を実施することになります。
しかし、主治医の指示はあくまでも全体的な方針であり、個別の具体的な支援方法まで載せているものではありません。そのため主治医の指示をご利用者が抱える課題ごとに、個別の具体的な解決方法を結び付けた支援を行わなければなりません。このように主治医の指示に基づいて、ご利用者が抱える課題ごとの解決方法を計画したものが「訪問看護計画書」となります。

計画の実施後は主治医に報告する

計画書と計画を実施したのちに作成する報告書は、毎月1回主治医に報告します。その際に主治医からの指示が見直されることがあるので、主治医からの指示が変更された場合は、訪問看護計画書も合わせて変更します。

訪問看護計画書は選択欄が少ない特徴がある

訪問看護計画書は他の介護サービス計画書と比較し、選択項目が少なく何をどこまで書くのかを訪問看護事業所側に委ねられているという特徴があります。これは計画書で選択項目を設けてしまうと、主治医の指示が訪問看護計画書に反映されにくくなってしまうということへの対応だと考えられています。

2.訪問看護計画書の書き方

ここでは、実際の様式を用いて訪問介護計画書の記入例についてご紹介します。同じ訪問介護サービスでも、利用する時間帯や目的によって複数記入する必要があることに注意しましょう。

援助目標

訪問介護を利用する目的や、今後の課題について記入する部分であり、この計画書の骨子ともいえる項目です。それぞれの箇所の記入内容について以下のようになります。

訪問看護計画書


訪問看護計画書は前述の通り、主治医の指示に基づいて作成される書類になります。そのため、訪問看護計画書に記載のない支援については、原則として行うことができません。ご利用者の状態の変化等により計画書に記載のない課題が生じた場合は、速やかに主治医の指示を仰ぐことになります。

① ご利用者の基本情報

ご利用者の氏名、生年月日、要介護度、住所等の基本情報を記載します。

② 看護・リハビリテーションの目標

訪問看護サービスの利用を通じて、ご利用者が今後どういう生活を送りたいのかという目標を設定します。ご利用者ごとに最も適切な目標を設定しましょう。

③ 訪問看護計画欄

訪問看護計画書の核となる記入欄です。

年月日 問題点 解決策 評価
計画書を作成または見直しを行った年月日を記載します。実施日と勘違いされがちですが、あくまで計画書ですので計画日になります。 主治医の指示に基づいた具体的課題について記載します。 課題解決へ導く具体的な支援方法について記載します。 支援の結果についての評価を行います。支援の効果が低いと看護師等が感じたら、この欄を利用して主治医の指示を仰ぐことも可能です。

④ 衛生材料等が必要な処置の有無

処置の内容ごとに衛生材料(種類・サイズ)とその必要量を記載し、それらが変更される場合はその都度、訪問看護計画を変更してください。また、衛生材料等に関する必要量を明記することが求められますので、必要量の欄には1ヵ月間における使用量を記載してください。

⑤ 備考

備考欄にはご利用者に対する訪問の計画、他に利用している介護保険サービス、医療保険サービス等の利用状況等について記載します。

⑥ 事業所の署名押印

サービス提供事業者の署名、押印がある書類を交付します。

3.まとめ

訪問看護サービスは、ご利用者の心身の状態を把握することはもちろんですが病状の悪化を防止すること、合併症発生のリスクの軽減、そのほかの病気の予防などサービスの目的は様々です。これらの目的に対し適切な支援を提供するには、職員の質の向上はもちろんですが、医療機関との連携が欠かせません。訪問看護計画書は主治医への定期的な報告が求められる書類の一つであり、訪問看護計画書を活用することにより医療機関との連携が図られます。ご利用者一人一人に合わせた訪問看護計画書の作成と、それに従った適切な支援が、ご利用者を生活の質の向上へ繋がることになります。

訪問看護の計画書の様式は、 こちらから無料ダウンロード できます。

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