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訪問看護サービス提供記録の記入例と様式無料ダウンロード

目次
1.訪問看護サービス提供記録とは
2.訪問看護サービス提供記録の記入例
3.まとめ

1.訪問看護サービス提供記録とは

訪問看護サービス提供記録とは

ご利用者の自宅に訪問看護を行った際には、必要な事項を書面または書面に準じるもの(パソコンでの訪問看護記録等)に、記載しなければなりません。

訪問看護サービス記録の目的

まず、ご利用者およびサービスを提供する側が、サービスの利用状況を把握・記録しておく目的があります。
次に、提供日、提供した具体的サービス内容、身体の状態などを記録して、事業所内での情報共有と連携をスムーズに行うため、また、他事業所との密接な連携を図るために作成します。
最後は、介護保険、医療保険の保険給付を請求するために、記録物として作成、保管が必要となります。数年に1度所轄官庁の実地指導などがあり、記録がないと指導の対象となってしまいます。

誰が作成するのか

実際に訪問をしてサービスを提供したスタッフ(看護師、准看護師、保健師、理学療法士等)が記載します。

作成に至るまでと作成後の流れ

記載のタイミングは、サービスの提供中に随時記入をする場合や、訪問が終了してから記入する場合などがあります。事業所の方針、提供しているサービスの状況、ご利用者の状況によってケースバイケースになると思われます。
複写式の手書き用紙を使用している場合は、1枚は保管用として事業所に持ち帰ります。もう1枚はご利用者の保管用として、ご利用者に渡すことが多いかと思います。電子化している場合は、次の訪問時に印刷した用紙を持っていく、月ごとにまとめてご利用者に渡すなどを行い、必ず1部事業所へ、1部ご利用者へ渡るようにします。なお、作成した看護サービス提供記録は、定められた保管期間、事業所にて保管しなければなりません。

作成で気をつけなければいけない点

ご利用者が開示を求めた場合は、記録をすべて開示することと定められています。専門用語や略語等を多用してしまうと、ご利用者または連携を取るサービス提供者に伝わらないことがあるため、できるだけ分かりやすい文章で記録することを心掛けましょう。

2.訪問看護サービス提供記録の記入例

ここでは、実際の様式を用いて訪問介護計画書の記入例についてご紹介します。同じ訪問介護サービスでも、利用する時間帯や目的によって複数記入する必要があることに注意しましょう。

訪問看護サービス提供記録

ご利用者氏名

サービスを提供している方の名前をフルネームで記入します。必要に応じてフリガナ等を記入しましょう

要介護度

該当する介護度に○をつけます。

ご利用者確認

サービスを提供した証明のためにサインまたはご捺印いただきます。

提供日

サービスを提供した日時を記載します。

サービス提供時間

サービスを提供した時間を分単位で記載します。

看護職員氏名

サービスを提供したスタッフの職種、氏名を記載きます。

計画による訪問、緊急による訪問

ケアマネジャーが作成したケアプラン通り、医師に指示された通りの訪問日、時間の場合は、計画による訪問にチェックします。それ以外、例えばご利用者のご家族から「今すぐ来てほしい」と依頼されて、本来訪問する予定ではなかった場合は、緊急による訪問にチェックします。

早朝・夜間・深夜
 夜間時間帯18:00~22:00
 深夜時間帯22:00~翌朝6:00
 早朝時間帯6:00~8:00
 該当する時間帯に訪問した場合はチェックします。

観察事項

体温、脈拍、血圧、酸素飽和度(SPO2)を測定し、数値を記載します。

療養上の世話等

実施した項目をチェックします。

診療の補助等

実施した項目をチェックします。

その他の処置等

診療の補助等の項目にない処置を行った場合は記載します。

利用者の心身等の状況

ご利用者からの訴え、観察事項、アセスメントを記載します。前述したように、分かりやすい文章で記載することを心掛けましょう。

所要時間

サービスを提供した時間を記載します。

報酬算定

該当する加算がある場合、チェックし、単位数を記載します。

単位数合計

提供したサービスの単位数の合計を記載します。

利用料

単位数から利用料を計算し、記載します。

利用者負担

ご利用者の負担割合に応じた負担金額を記載します。

書類確認

記載者以外の者が、内容を確認し、押印します。

請求確認

記載内容を請求したか確認し、押印します。

国保連請求

国保連に請求したかを記載します。

利用者負担受領

ご利用者から支払いがされているか記載します。

3.まとめ

訪問看護のサービス提供記録の様式は、 こちらから無料ダウンロード できます。

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