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サービス提供票(別表含む)の書き方、様式無料ダウンロード

介護給付費の請求に際し、介護サービスを適切にご利用者へ提供したことを証明する必要があります。そのため、請求時には介護給付費の請求書や明細書のほかに、給付管理票、利用票および利用票別表、サービス提供票およびサービス提供票別表の整備送付等が必要になります。
今回はサービス提供票とその別表について、書き方などを分かりやすく解説します。一読いただきぜひともご活用ください。


目次
1.サービス提供票とは
2.サービス提供票別表とは
3.サービス提供票の書き方
4.サービス提供票別表の記載例
5.まとめ、ダウンロード

1.サービス提供票とは

居宅介護支援事業所のケアマネジャーが計画したご利用者の1ヵ月分のサービス利用予定表に従い、介護事業所は介護サービスを提供します。このサービス利用予定表のことを「サービス提供票」といいます。ただし、サービス提供票はサービスを提供する前であれば「予定表」としての役割となりますが、サービス提供後は「実績記録」としての役割を果たします。そのため、介護事業所においてご利用者に対しサービス提供票ではサービス提供日となっていたものが、ご利用者の都合等によりサービスを提供できなかった場合など、サービス提供票と実績が異なる状況になった時には、居宅介護支援事業所の担当ケアマネジャーに報告しなければなりません。

2.サービス提供票別表とは

サービス提供票に従い介護給付費を算定しますが、その算定において使用するシートのことをサービス提供票別表といいます。いわば、請求額確定の過程を示したものになります。介護給付費は本体報酬のほかに、良質な介護サービスを提供している事業所に対しては加算として評価される仕組みとなっています。加算には非常に多くのバリエーションがあるため、算定構造は複雑です。サービス提供票とその別表があることにより加算の取得状況が明確になるため、事業所の実態と乖離している加算取得の状況である、または居宅介護支援事業所の担当ケアマネジャーが事業所の加算状況を把握していない、などの請求に対するトラブルを未然に防止する役割を果たしてくれます。

3.サービス提供票の書き方

サービス提供

基本情報

介護給付費の請求にあたり必要となる基本情報となります。基本的には介護保険被保険者証に記載されているので、その内容を転記することになります。サービス提供票に転記する内容は下記のとおりです。

  • 保険者番号および保険者名
  • 被保険者番号および被保険者氏名
  • 被保険者の生年月日、性別、要介護状態区分等
  • 区分支給限度基準額
  • 限度額適用期間

サービス提供票は、居宅介護支援事業所の担当ケアマネジャーから介護事業所に送られてくるものになるので、基本的には居宅介護支援事業所が入力することになります。そのため、基本情報のもととなる介護保険被保険者証ついては、控えを居宅介護支援事業所内に必ず保管しておいてください。
また、介護保険被保険者証は定期的に更新されるので、常に最新の介護保険被保険者証であることも確認ください。介護サービスを提供する介護事業所においても、居宅介護支援事業所で被保険者番号等の記入漏れや入力ミス等が生じていることもあるので、同様に介護保険被保険者証の控えを事業所内に保管しておくとよいでしょう。

居宅介護支援事業者事業所名担当者名

居宅介護支援事業所の担当ケアマネジャーを記載します。介護事業所における請求業務では最も関わりが深い方になるので、コミュニケーションは日ごろから密にしておくと、トラブル等が生じてもすぐに対応してくれます。

作成年月日

サービス提供票が作成された日を記載します。通常、サービス提供票は介護サービスを提供する月の前月20日ころから、遅くとも介護サービス提供月の10日までには作成し送付を終えていなければなりません。サービス提供票の作成が遅れると、介護事業所にも迷惑がかかるので、ケアマネジャーはできる限り早めに作業に取りかかることをお勧めします。

ご利用者確認

サービス提供票は、居宅介護支援事業所の担当ケアマネジャーから介護事業所に送られてくるものになるので、ご利用者確認の欄は「確認済」で構いません。ご利用者に直接送付するサービス利用票には、ご利用者のサインか押印をしてもらう必要があります。

保険者確認印および届出年月日

使用することはほとんどありません。居宅介護支援事業所に居宅サービス計画の依頼をせずに、ご利用者本人が居宅サービス計画を作成(セルフプラン)し、市町村へ直接費用を請求する際に届出年月日の記入と、保険者がサービス提供票を確認し押印するために使用します。

前月までの短期入所利用日数

介護サービスの場合、短期入所の利用日数に制限があります。
まず、短期入所における累積の利用日数は、要介護認定期間のおよそ半数を超えてはいけないこと。
次に、1回における短期入所利用期間は連続30日までというものです。
1回における利用日数については、当月あるいは前月のサービス提供票等を参考にすればすぐに確認ができますが、累積となると過去にさかのぼって確認をしなければなりません。そのような事務的作業を軽減するために、サービス提供票では前月までの短期入所利用日数を記入する欄が設けられています。

介護サービスの計画および実績報告について


まず、居宅介護支援事業所にてご利用者に対し利用予定日を確認し入力したのち、介護事業所へ送ります。


介護事業所ではご利用者が実際に利用した日を入力します。上記の例ですと、4日の木曜日に利用予定であったが、キャンセルとなったことを意味します。実績は介護給付費の請求のもととなるので、誤りがないようにサービス提供月の翌月初めには1ヵ月分しっかり確認することをお勧めします。誤りがなければ、サービス提供票をもとに介護給付費請求書並びに請求明細書を作成し、国保連合会へ送付します。

4.サービス提供票別表の記載例


サービス提供票別表はサービス提供票の実績内容を数値化したものになります。

基本情報

事業所の名称および介護給付費請求にあたって割り振られている事業所番号と、ご利用者へ提供した介護サービスの内容およびそのサービスコード、並びに介護報酬の単位数を記載します。

割引率

介護報酬で定められているサービスに対する報酬単位というのは、介護報酬を算定できる「上限」単位数を意味しています。例えば、要介護1のご利用者が8時間サービスを利用する場合、656単位を算定することができますが、これはあくまでも最大値であるので、事業所で5%割り引いて623単位とすることもできます。ご利用者負担額は単位数の合計から算出されるので、介護報酬を算定できる単位数が少なければ少ないほどご利用者負担額が安くなり、より多くのご利用者確保へとつながることが期待されます。
しかしながら、現実的には単位数の引き下げは収入減となるうえに、そもそも「上限」自体も低いことから、これ以上の引き下げは介護事業所を運営に支障をきたします。そのため、ほとんど採用している介護事業所はありません。なお、割引を行う場合には事前に届出が必要であることや、利用者ごとに差をつけることができないなど様々な決まりがあるので事前によく確認をしておきましょう。

サービス単位数/金額

割引適用後の単位数×サービス提供回数で算出できます。記入例だと1968単位という結果になりました。

支給限度基準について

算定したサービス単位数を、種類支給限度基準と区分支給限度基準に照らし合わせて調整を行います。このうち、種類支給限度基準については保険者が独自に基準を設定できる仕組みになっていますが、実際には各居宅系サービス等において個別に基準を設定している保険者はほぼいません。そのため、注目するのは「区分」支給限度基準になります。
介護サービスはご利用者が制約もなしに利用し続けてしまうと、介護保険制度自体が破綻してしまいます。そのため介護区分に応じて予め介護サービスを利用できる限度を設け、その範囲内で介護サービスを選択することができる仕組みが採用されています。これが区分支給限度基準ということになります。区分支給限度基準額は以下のとおりです。

介護度 単位数
要支援1 4,970単位
要支援2 10,400単位
要介護1 16,580単位
要介護2 19,480単位
要介護3 26,750単位
要介護4 30,600単位
要介護5 35,830単位

単位数単価

地域区分により単位数単価が異なります。これは、都市部では人件費が地方に比べ高いためです。そのため、基準は10円ですが都市部に向かえば向かうほど単価が高くなるように地域区分が設けられています。地域区分はその他、1級地から7級地まであり最大で11.4円となります。

費用総額

区分支給限度基準内単位数×単位数単価=給付対象となる費用総額。
ここでようやく金額になります。記載例では、保険対象費用は総額で19,680円ということになります。

保険給付額とご利用者負担額

費用総額は介護保険から支給される金額と、ご利用者が負担する金額に分けられます。通常保険給付が9割で、ご利用者負担が1割になります。記載例で計算すると下記のとおりとなります。

 保険給付額   19,680円×0.9倍=17,712円
 ご利用者負担額  19,680円×0.1倍=1,968円

ご利用者負担(全額負担分)

区分限度基準額を超えた場合、あるいは短期入所において連続30日を超えた場合等では介護保険からの給付が行われませんので、全額が自己負担となります。

5.まとめ、ダウンロード

介護給付費の請求業務は、介護事業所の収入に大きな影響を与えるため、様々な業務の中でも特に正確さが求められます。もし、適切な請求が行えなければ、不正受給とみなされ実地指導において返還命令が出されることもあります。
また、請求が遅れると入金までの期間も延びるため、事業活動における支払いも滞る可能性もあります。そのような事態に陥らないようにサービス提供票やサービス提供票別表をしっかりと活用し、正確にかつ適切な請求が行えるようにしてください。
参考になった方はシェアいただけるとありがたいです。よろしくお願いいたします。

サービス提供票(別表含む)の様式は、 こちらから無料ダウンロード できます。

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