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通所介護および訪問介護における、サービス実施記録票の書き方

介護事業所を運営している経営者のみなさま、または日々介護サービスを提供している現場職員のみなさま。サービス実施記録票の作成というのは、介護サービスの現場において最も基本的な業務の一つです。
今回は、通所介護と訪問介護の二つの介護サービスについて、記録票の作成の仕方、および記入における注意点などを紹介したいと思います。一読いただき、今後のサービスに活かしてください。


目次
1.サービス実施記録票とは
2.サービス実施記録票の書き方例
3.まとめ、ダウンロード

1.サービス実施記録票とは


サービス実施記録票とは、介護サービスをご利用者に提供した際に、ご利用者の健康状態や提供した介護サービスの内容およびその様子などを記録するものになります。各種計画書の基礎的資料としての役割や、職員間の情報共有のツールとしての役割、事例研究の材料としての役割など様々な場面で活用することができます。
また、対外的な役割として、サービス実施記録票は介護給付費算定の根拠となる実績記録となります。公的機関における実地調査などにおいて、介護給付費が適正に請求されているか調査された際に、その根拠となる記録がない場合返還となる恐れがあるので、極めて重要性の高い資料になります。

2.サービス実施記録票の書き方例

1.通所介護

サービス実施記録票

・送迎時間
送迎における介護報酬を算定している場合は、特に到着時間および出発時間の記入漏れには注意してください。
また、送迎車が自動車税の課税免除制度の対象になっている場合、車両運行記録簿にも出発時刻や帰着時刻を記入することになるので、サービス提供記録票と合わせて記入漏れがないよう注意ください。

・バイタル
ご利用者の基礎的健康状態を記入します。通所においては、自宅などで事前にご利用者が体温を測って熱がある場合には、事業所内の感染症対策として利用を控えていただくことがあります。入浴介助がある場合は、安全のため入浴前にもバイタルチェックするとよいでしょう。

・入浴
入浴における記録となります。入浴前にはバイタルチェックのほか、浴槽内の温度を計測する事、循環式浴槽を使っている場合は残留塩素の検査などが必要になります。
また、入浴はご利用者の全身を確認する数少ない機会です。体の全体を目視して異常がないかどうかを確認するとよいでしょう。もし、あざなどがあったらサービス実施記録票に必ず記載してください。
加えて、入浴中は介護事業所において、特に危険性の高く事故が起こりやすい時間です。ヒヤリとしたことがあったら黙認せず、サービス実施記録票に記載し、職員間で情報共有するとよいでしょう。

・食事
食事および水分の摂取量がポイントになります。介護度合いの高い方は自らの意思で水分摂取をすることが困難で、職員のサポートがなければ脱水症状に陥る危険性があります。サービス実施記録票には、朝と昼食時、おやつの時間帯に分けて、水分摂取について記載することにより職員の意識が高まります。食事中においても、介護事業所では事故の起こりやすい時間になります。入浴同様に、ヒヤリとしたことが起きた時は、サービス実施記録票に記載し職員間で情報共有するとよいでしょう。

・排せつ
利用時間通じて原則として1回のサポートとなる入浴や食事とは違い、排せつに関するサポートは何度か行われます。そのため、排尿の回数・排便の回数については記載する必要があります。介護事業所によっては、入浴や食事よりもサポートが重視されているところもあります。それは、排泄による失敗が、ご利用者のプライドや生活意欲を大きく低下させることにつながってしまうからです。排せつは人間の尊厳へのサポートにもなります。

・活動
通所事業所の大きな特徴でもあるのが活動の提供になります。介護サービスが充実している通所事業所は、活動がバラエティーに富んでいます。ただし、活動にも向き不向きがあるので、提供時間帯に一つの活動だけでなく複数の活動を用意しておくと、すべてのご利用者に合った活動の提供が行えます。サービス実施記録票には、活動場所と時間、提供内容、ご利用者の様子などを記載するとよいでしょう。

・そのほか
ご利用者の様子がいつもとは違った様子であるなど、利用時間を通じて職員が気になったことがあれば、記載しておくとよいでしょう。

2.訪問看護

サービス実施記録票

・利用時間
訪問介護は利用時間が介護報酬の算定の基礎となるサービス提供時間になるので、記載漏れのないよう注意してください。自治体の請求担当者の話として、ごくまれにサービス提供記録票と介護報酬の算定の基礎となるサービス提供時間が、ずれている事業所があるようです。おそらく、サービス提供記録票は現場の職員で、介護給付費の算定は事務員などが行っている場合にこのようなことが起こるのではないかと思いますので、もし、それぞれが別々の方が作業している場合は注意ください。

・バイタル
ご利用者の基礎的健康状態を記入します。訪問系については、職員が訪問する前に、自宅などで事前にご利用者が体温を測って、熱がある場合については事前連絡することを求めることがあります。通所系のように熱がある場合は、直ちに利用を控えてもらうことはありませんが、職員がほかのご利用者へ感染させないよう、その対応として事前に準備するためです。

・身体介護
訪問介護の場合は、身体介護と生活援助が主な介護サービスの内容になります。身体介護の主な内容は、移乗および移動介護、体位交換、食事介助、入浴介助、排泄介助といった基本的な介護から口腔ケアや髭剃り、整髪といった保健衛生に関する支援、投薬の確認といった健康に関することや外出や通院といった支援まで幅広くあります。すべてにおいて詳細に記録する必要はありませんが、どのような支援を行ったのかチェックできるシートにしておき、特別なことがあれば、備考などに記載できるようにしておくとよいでしょう。

・生活援助
調理・洗濯・掃除といった基本的な援助から、ベッドメイキングや衣類の補修や火元の確認など支援内容は多岐にわたります。特に重要なのは買い物になります。職員が買い物代行をする場合、お金を預かることになりますので、預った金額と買い物終了後の残金の返金、そして必ず領収書の添付と確認を証するためにご利用者のサインをもらってください。

・健康状態に対して
訪問介護サービスを利用されているご利用者の中には、定期的に訪問するサービス提供職員が唯一の外部との接点という方が独居高齢者を中心に多くいます。その場合、職員が健康状態をしっかり把握しなければ、ほかに気にかけてくれる方がいないということになります。身体介護や生活援助に時間を費やしがちですが、基本となるご利用者の健康状態を聞き取ることも、同じくらいに大切なことなのでしっかりサポートしていきましょう。

・全体備考
経験則では、ご利用者とのコミュニケーションにおいて気になったことを記入している人が多いです。訪問系の場合は基本的に職員とマンツーマンであることから、通所系とは違い、ご利用者とのコミュニケーションが密にとれる特徴があります。

3.まとめ、ダウンロード

現実的には厳しいことですが、サービス実施記録票作成の本質的な目的は、介護サービスを通じて少しでもご利用者の自立に向かうことにあると考えます。そのためには、日々作成しているサービス実施記録票というのは定期的に振り返る必要があります。いわゆるモニタリングです。
モニタリングによって、ご利用者の介護における問題点を明確にして全員で情報共有して対応していくことで、改善につながることはよくあります。年老いてできることが減ることは致し方ないかもしれませんが、それでも少しでも現状維持の努力をすることが重要なのではないかと思います。
サービス実施記録票は日々作成されるものなので、あらゆる記録の中で最もご利用者の状態が明確、かつ流れが読み解けます。全員で情報共有し活用して、ご利用者の人生がより豊かになることを願っています。
参考になった方はシェアいただけるとありがたいです。よろしくお願いいたします。

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