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サービス利用票と別表の記入例と様式無料ダウンロード

介護保険分野において、各種サービスを提供するには、サービス利用票とサービス利用票別表が必要となります。
しかしながら、介護サービスを申請する側はもちろん、提供する側もその利用法を詳しくは知らないケースが見受けられます。
ここでは、サービス利用票・別表について、記入例を交えながらご説明します。


目次
1.サービス利用票別表とは
2.サービス利用票とは
3.サービス利用票別表の記入例
4.サービス利用票の記入例
5.まとめ

1.サービス利用票別表とは

サービス利用票別表とは

前述のとおり、この書類は国保連に介護給付費を請求する書類であるため、作成するにあたって注意するべき点があります。

提出期間を厳守する
サービス利用にあたり、報告が遅れると保険給付の対象にならないことがあるので注意が必要です。
また、利用実績の報告が遅れた場合、サービス提供事業所への支払いが遅れることもあるので、サービス利用別票等の内容をまとめ、すみやかに提出するように心がけましょう。利用予定に関しては、毎月の末日まで、前月の利用実績に関しては月初めから10日までに提出する必要があります。ご利用者それぞれに作成しなければいけないため、できるだけ余裕をもって作成・提出するようにしましょう。

各種加算に誤りはないか
書類を作成するにあたり、事業所が取得している各種加算について理解しておくことが必要です。例として、通所介護事業所において個別機能訓練加算ⅠとⅡの両方の基準を取得している場合、事業所からは両加算の請求がされているが、ご利用者側もしくはケアマネジャーが作成したサービス利用票別表には加算Ⅰしか記載されていないケースがあります。この場合、事業所への介護給付費の支払いが滞ることもあるので、加算の取得についてはしっかりと詳細を確認するようにしましょう。
また、人員配置の関係で加算が取り消しになるケースもあるため、頻回に利用している事業所でもこまめに情報は収集しておきましょう。

2.サービス利用票とは

前述したとおり、サービス利用票別表は具体的なサービス利用の単位数やご利用者負担額など、支払いにかかる詳細が記載されたものですが、ここではもう1つのサービス利用票について解説します。
また、サービスご利用者側の立場からも、確認しておきたいいくつかの点についてご紹介したいと思います。

サービス利用票とは

サービス利用票においては、被保険者の氏名や要介護度などをはじめ、サービス計画を立てた事業所名などが記載されています。
また、サービス提供欄には単位数や支払額などの詳細ではなく、何月何日にどのサービスを利用するかなどの概要が記載されています。サービス内容に関しては別表の記載と同様ですが、ご利用者が1ヵ月のサービス予定を確認しやすい仕様になっています。簡単に言えば、別表が利用金額を確認する書類、利用票が予定を確認する書類ということになります。

サービス利用票を作成する際の注意点

サービス利用票別表と同様に、提出期限や加算内容に注意しておきましょう。
また、基本的なことですが、別表に書かれているサービス内容と相違がないかを確認しておくことも重要です。特に複数のサービス事業所を利用する場合には、利用回数や加算の有無などを混同しやすいため注意が必要です。詳細は後述しますが、サービス利用回数や日付の誤りがあったり、別表との記載内容に相違があったりする場合は、国保連への請求業務で承認が得られないばかりでなく、返戻(へんれい)と呼ばれる差し戻しになるケースもあるので注意です。以下に、ご利用者側が確認しておきたい項目について注意点を挙げておきます。

利用予定に変更はないか
利用票はカレンダー形式になっており、月間の予定が確認しやすくなっています。毎週の決まった曜日に通所サービスが入っているはずですが、曜日に誤りがある場合はケアマネジャーに連絡して修正を依頼しなければなりません。
また、あらかじめ外せない予定がある場合などは、事前に連絡をして変更してもらうよう伝えておきましょう。

サービス事業所名は合っているか
基本的な確認事項ですが、サービス利用業者が間違っていないかも目を通しておく必要があります。ケアマネジャーさんとA事業所の利用について相談していたのに、利用票にはB事業所名が記載してあるかもしれません。ケアマネジャーさんは、記載内容に間違いがないよう注意深く作成されますが、担当ご利用者の数が多いと情報を混同してしまう可能性もあるため、利用者側でも確認しておきたいです。

3.サービス利用票別表の記入例

ここでは、サービス利用票別表の記入にあたり、特に注意しておきたい項目を列挙し、それぞれについて解説します。

事業所名
この欄には各サービスを提供する事業所名を記載しますが、提供サービス1つごとに事業所名を記載しておく必要があります。
また、事業所が算定している加算についても1つずつ記載しなければなりません。順番は特に決まっていませんが、提供サービスの種類(訪問看護・通所介護・福祉用具貸与)ごとにまとめて記載しておきましょう。

サービス内容
左記の事業所から提供されるサービスについて記載します。
例えば、A社が訪問看護と福祉用具貸与を行っている場合、それぞれをわけて書く必要があります。記載する際には、後々確認しやすいようにサービスの種類ごとにまとめておきましょう。
また、各種加算を算定する場合は、サービス内容の下の欄にそれぞれ記載するようにしましょう。

単位数・回数
ここには左記のサービス内容における単位数と、月々に利用する回数を記載します。サービスごとの単位数や加算の点数は一定であるため、記載に関してはそう難しいものではありません。ただし、回数の欄に関しては、サービス利用票に記載してある回数と相違がないか確認しておきましょう。

サービス単位数・金額
左記のサービス1回利用時の単位数に、利用回数をかけた単位数を記載します。
ここも単純な計算ですので、あまり間違えることはないでしょう。

区分支給限度基準内単位数
要介護度ごとに利用可能な介護報酬限度額が設定されており、設定額内であればサービスの種類ごとの小計と同じ値となります。例えば、訪問介護で「サービス単位/金額」欄の小計が3000単位であれば、この欄も同様に3000単位となります。

単位数単価
介護保険においては、サービスごとに単位数が設定されていますが、地域ごとに微妙に費用が違うことはご存知でしょうか。例えば、東京都内であっても市町村によって、人件費に差が出るため、介護保険サービスの支払い額は地域によって10円(1単位10円)に一定の値を乗じた単価となります。地域とサービスごとに単価が設定されているため、事前に確認しておく必要があります。

費用総額
この欄は、左記の区分支給限度基準内単位数と単位数単価を乗じた値を記載します。

給付率・ご利用者負担(保険対象分)
この欄は、実際にご利用者が負担する金額が記載されます。左記の費用総額(保険対象分)の金額に、給付率(負担の割合)を乗じた金額が実質の負担額となります。給付率においては、ご利用者によって1割負担か2割負担かが異なるため、記入する際には間違えないように注意しましょう。

種類別支給限度管理
ここはサービスの種類ごとの小計をまとめた項目になります。上記の「サービス単位/金額」欄の小計を記入するようにしましょう。

要介護認定期間中の短期入所利用日数
認定期間内の概ね半数を上回らず、連続30日を超える利用がないよう調整する必要があります。このため利用があった場合にはその日数を記入します。

4.サービス利用票の記入例

前述した別表と同様に、ここでは利用票の記入に関して特に注意しておきたい項目があります。上部に関してはご利用者や保険者などの基本項目ですので、主に下部のサービス項目欄について解説します。

提供時間帯

各サービスの提供時間について記載します。時間帯が早い順に書く必要はありませんが、右欄のサービス内容や事業所名の欄とズレがないか注意が必要です。
また、同事業所から身体介護のサービスを受ける際に、提供時間が異なる場合(午前と午後)は、別々に記載する必要があります。

サービス内容

ここには利用するサービス内容と各種加算について記載します。前述しましたが、同じ事業所から提供されるサービスでも、時間帯が違う場合は別々に記入する必要があります。また、福祉用具貸与に関しても、その種類ごとにそれぞれ記入しなければいけません。

事業所名

左記のサービスを提供する事業所名を記載します。ここは特に複雑な内容はありませんが、記載されている事業所の順序がバラバラであると確認しづらいため、サービス内容欄と照らし合わせて、見やすい利用票となるように配慮したいです。

月間サービス計画および実績の記録

サービス利用票の記入において、最も注意が必要なのがこの項目といえるでしょう。記入にあたっての注意点を以下に解説します。

利用予定日に誤りはないか
居宅介護支援事業所では、サービス計画書の作成に介護ソフトを導入しているケースが多いため、利用予定の曜日を間違えることは少ないと思います。
しかし、同サービスを複数の時間帯で利用する際には、それぞれ利用予定日が異なることがあるため注意が必要です。例えば、午前の訪問介護は毎週の火曜日、午後の訪問介護は木曜日など、うっかりしているとミスをするケースも多いです。
また、訪問看護や訪問リハビリの場合は、隔週での利用予定となることもあるため、毎週の曜日欄にチェックを入れないように注意しましょう。

実績の記入に間違いはないか
サービス利用票は、来月の利用予定だけではなく、当月の利用実績についても記載しなければいけません。ご利用者さんの都合で予定がキャンセルされた場合や、送迎時になんらかの事情で急にキャンセルとなった場合など様々です。また、通所リハビリなどで予定されていた入浴がキャンセルになるケースもあるため、実績の記載には注意が必要です。事業所やご家族から連絡があった場合でも、そのたびに備忘録としてどこかに記載しておくなり、ミスをしないように工夫が必要でしょう。

5.まとめ

いかがでしたでしょうか。サービス利用票および別表の記入例と共に、その注意点をご紹介いたしました。
サービス利用票は介護サービスには欠かせないものであり、円滑な介護の実施を助けてくれます。特に間違いやすい記入箇所には気を配って、ご利用者、ご提供者双方が満足の行く介護計画につなげたいものです。
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