放デイ・児発向け国保連請求の返戻とは？エラーコードや返戻をふせぐ方法を解説！

schedule 2024-02-09 history 更新日 2024-02-14 edit SMS CO.,LTD

障害児通所事業所における国保連請求の返戻とは給付費の請求が不備により国保連から差し戻されることをいいます。

この記事では、返戻についての解説や、返戻がおこった場合の対応方法、主な返戻の理由と原因を解説いたします。

返戻となった障害福祉サービス費等はその月には支払いがおこなわれず、必要事項を訂正して、翌月に再度請求をおこなう必要が生じます。そのため、国保連からの入金に、最短でも予定より１か月の遅れが生じてしまいます。また、請求業務担当者にとっても再度請求を起こす為に余計な事務負担がかかってしまうので、返戻が起こらないように気を付ける必要があります。

本記事では返戻をふせぐ為に請求担当者ができることなどを解説していますので、ぜひご覧ください。

目次

• 国保連請求の返戻とは、請求の内容の不備に対する差し戻し
• 国保連請求の返戻がされたら行うこと
• （障害児通所事業所の）返戻の主な事由（エラーコード）と解決策を解説
• 国保連請求の返戻が起こってしまう２つの原因
• 返戻をふせぐために、請求業務担当者ができる３つのこと

国保連請求の返戻とは、請求の内容の不備に対する差し戻し

障害児児童通所事業所は、サービスに対する給付費を毎月10日までに国保連を通じて市区町村に請求します。返戻（へんれい）とは、おこなった請求の内容に不備があった場合に差し戻されることをいいます。

送信した請求に対して、国保連での審査で不備が見つかると、サービス提供の翌月末頃にインターネット経由で「返戻通知」が送られます。返戻となった障害福祉サービス費等は支払われないため、その内容を確認後必要に応じて訂正を行い、翌月10日までに再度請求する必要が生じます。そのため、国保連からの入金が、最短でも予定より１か月の遅れが生じてしまいます。

国保連請求の返戻がされたら行うこと

提出した請求情報が返戻となった場合には、国保連から返戻通知が送信されます。

返戻通知には「障害福祉サービス費等支払決定増減表」と「返戻等一覧表」の2種類があります。返戻等一覧表には請求書、請求明細書、利用者負担上限額管理結果票、受給者証等のうちの何が返戻となっているか、訂正が必要な項目が記載されています。
これらの通知がきたら内容をすぐに確認し、必要な部分の訂正をおこなって翌月1日から10日までの間に再請求を行いましょう。

（障害児通所事業所の）返戻の主な事由（エラーコード）と解決策を解説

※エラーコードとは、返戻の理由を英数字であらわしたもので、国保連からの返戻通知に記載されています。返戻の内容はこのエラーコードより修正内容を確認することが可能です。よくあるエラーコードについては各地方自治体の国保連より一覧が出ているので、参考にしてください。

（「障がい福祉サービス費等請求に係るエラーコード対応マニュアル」,大阪府国民健康　　保険団体連合会,2023年8月）

よくある事由① 利用者の受給者証番号等の情報の誤り

（エラーコード：EG03　資格：受給者台帳にサービス提供年月時点で有効な受給者の支給決定情報が登録されていません）

利用者の受給者証に更新があったり、新しい受給者証を取得した際に、事業所が請求ソフトに入力する受給者証の番号を間違えて入力してしまった場合、利用者情報の不一致がおこり返戻になる場合があります。
また事業所が正しい受給者証の内容を入力していても、月の途中の変更などで国保連の受給者台帳の反映が間に合わなかった際にも同様に、利用者情報の不一致により返戻となる場合があります。

よくある事由②：上限額管理結果の誤り

（エラーコード：EJ16　受付：管理結果と管理結果額の関係が不正です）

２つ以上の事業所を併用している利用者の場合、自己負担額の上限を管理する必要があります。
この際に利用者負担上限額管理結果票に記載された総費用額（又は上限管理結果額）と、請求書に記載された総費用額（又は上限管理結果額）が異なっていると返戻となる場合があります。

よくある事由③：同じ日に複数の事業所を利用していた場合

（エラーコード：PQ28　支給量：同じ日付に別の放課後デイサービスの提供実績が存在しています）

利用者が２つ以上の事業所を同じ日に利用し、それぞれの事業所が国保連に請求を送信した場合に、同日請求でエラーとなり返戻が起こります。

よくある事由④：支給日数を超えて利用していた場合

（エラーコード：PR44　 支給量：請求明細書の基本報酬（日中のみ）の回数が実績記録票の明細「サービス提供の状況」が「日中のみ」の合計を超えています）

利用者が一か月のうちに、受給者証に記載されている支給日数を超えて事業所を利用し、事業所がそれを国保連に請求していた場合に、請求明細書のサービス提供量が受給者台帳の「決定支給量」を超えている為エラーとなり、返戻がおこります。　

※エラーコードが「Ｓ」、および「Ｔ」から始まるコードについては、国保連の一次審査ではなく、「S」が市区町村、「T」が都道府県の審査で返戻となったものです。これらの返戻内容に対する問い合わせは、市町村や都道府県に行いましょう。

国保連請求の返戻が起こってしまう２つの原因

原因1：受給者証の内容に変更があった。

利用者の受給者証に更新があったり、または家族状況の変化などにより内容に変更があった時に、そのことを事業所側が把握しておらずそのまま請求を送信してしまった場合、また受給者証の更新月であるにもかかわらず、利用者がその手続きを済ませていなかった場合などに返戻が起こってしまうことがあります。

原因２：上限管理事業所とのやりとりがうまくできていない。

２つ以上の事業所を併用している利用者の場合、その自己負担額の上限を管理する必要があります。ただ、その上限管理事業者を市町村に適切に届け出ることが出来ていなかった場合や、併用先の事業所との請求のやりとりがうまく出来ていなかった場合などに、エラーとなり返戻が起こってしまいます。

返戻をふせぐために、請求業務担当者ができる３つのこと

①ダブルチェックをおこなう

受給者証番号や支給決定の日数を請求ソフトに入力する際や、日々の通所日などを入力する際に、担当者ひとりで行ってしまわず、複数の担当者でチェックをし間違いを防ぐことが大切です。また請求の時期は月初め～１０日までと決まっているので、この時期に余裕をもって請求業務を行うことも、返戻をふせぐためには必要です。

②返戻がおきやすい事由を把握する

返戻がおこる原因は、上記にあげたようにある程度決まっています。この内容を把握しておくことで、同じ返戻内容がおこらないように前もって予測をしながら請求業務に取り組むことが可能になります。

③マニュアルを整備する

請求手順等の内容についてマニュアルを作成しておくことも大切です。その際に、返戻事例をもとにして注意すべき点をまとめておくと、請求業務の担当者が変わっても返戻をふせぐことができます。