【開業】介護報酬の構造、加算・減算とは？

目次

1.介護報酬の構造、加算・減算とは？
2.加算・減算の例（訪問介護）
3.加算・減算の例（通所介護）
4.加算・減算を適正に算定しないとどうなる？
5.まとめ

介護保険サービスを提供する事業所では、利用者と契約を結び、サービスを提供し、その対価として「介護報酬」を算定し、それが主な事業収入となっています。
介護報酬の構造は、「基本報酬」と「加算・減算」の二つに大きく分けることができます。
基本報酬は、その介護サービス種別において、サービスの内容、サービス提供時間、利用者の要介護度などによって単位数が定められています。
加算は、専門職や有資格者の配置、専門的なサービスの提供、基準に定められる人員よりも多くの職員を配置していること、緊急時の体制構築、中重度者の受入れなど、それぞれの加算に定められる算定要件を満たすことで、基本報酬にプラスして算定できる介護報酬の項目です。
減算は、基本報酬を算定するためのサービスの一部が不足している場合や運営基準・人員基準等に定められる事項を満たせない場合などに、基本報酬をマイナスするために設けられている介護報酬の項目です。

訪問介護では、以下のような加算・減算の項目が設けられています。

通所介護では、以下のような加算・減算の項目が設けられています。

加算は算定要件を満たし、算定することで事業所の収入を増やすことができます。一方、減算は条件に該当することで対象となり、算定することで収入が減ることになります。
「適正に」というのは、「①加算の算定要件を満たしているにも関わらず、加算を算定しないケース」と「②加算の算定要件を満たしていないにも関わらず、加算を算定しているケース」、「③減算の条件に該当するにも関わらず、減算を算定していないケース」があります。
「①加算の算定要件を満たしているにも関わらず、加算を算定しないケース」では、行政指導の視点では問題はありませんが、事業所の経営上、得られるはずの収入が得られないことになりますので、問題があると言えます。加算の要件の理解や事務処理、チェック体制などの見直しが必要でしょう。
「②加算の算定要件を満たしていないにも関わらず、加算を算定しているケース」、「③減算の条件に該当するにも関わらず、減算を算定していないケース」では、行政指導の対象となります。修正が必要な介護報酬は、返還し、正しい金額で再請求する必要があり、事務処理の面だけでなく、資金繰りなどの面でも負担になります。また、利用者負担の金額も変更になるため、事情の説明、請求書の再発行、差額の調整などの業務も発生します。
また、間違ってしまった原因にもよりますが、悪質だと判断された場合には、指定取消などの行政処分になることもあり、その後の事業所運営ができなくなってしまうこともあります。
それ以外にも、減算のうち、定員超過受入や人員基準欠如などの減算は、人員基準や運営基準で定められる最低限のことが守られていないことになり、「減算を算定しているから良い」ということではなく、早急に減算に該当しないように対応することが求められます。

介護事業所を開業するためには、指定基準（設備基準・人員基準・運営基準）を満たし、市町村（または都道府県）へ申請し、「指定」を受けることになります。
そして、利用者に介護保険サービスを提供し、その対価として「介護報酬」を得ます。
加算・減算は、その事業所の介護サービスの質の向上の取り組みを評価するために設けられている項目で、事業所の経営方針にも影響する重要な要素となっています。
ここでご紹介した内容が、皆様の介護事業所の開設のお役に立てば幸いです。

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