リハビリテーション実施計画書の記入例と様式
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目次
1.リハビリテーション実施計画書とは
リハビリテーション実施計画書とは、医師がリハビリを指示する際にその目的や方法などについて説明するための書類です。リハビリ専門職が作成すると思う方も多いでしょうが、リハビリは医師の指示のもとに行われるものであり、リハビリ専門職の判断で実施することはできません。ここでは、リハビリテーション実施計画書を作成する際の注意点について解説します。
リハビリテーション実施計画書に記入する内容
この計画書には、リハビリを受ける方の心身の状態や、現在の日常生活動作能力などについて記載する必要があります。基本情報については、リハビリを必要とするにいたった主な病気についてや、現在治療中の病気や以前かかっていた病気についてなど、医学的な情報の記載が求められます。
また、ほかの介護分野におけるモニタリングシートと比べると、日常生活動作についてもより詳細に記載されていることが特徴であるといえます。
リハビリテーション実施計画書を作成する際の注意点
ここでは、リハビリテーション実施計画書を作成する際に気をつけておきたいポイントについて解説します。
1) 身体機能や動作能力について詳しく記載されているか
リハビリを開始するにあたって、ご利用者の状態をしっかり把握しておきましょう。どの動作ができないのか、目的は何かなど、ご利用者の状態に合ったリハビリ計画をたてる必要があります。
2) 医師による作成が必要？
本来、リハビリは医療行為の一部であり、医療機関や介護分野においても医師の指示のもとにおこなわれることが原則です。よって、リハビリ実施計画書は医師が作成しなければなりませんが、実際の現場では医師の業務量の関係から、ほかの職種が代理で記載することが多いでしょう。ただし、他者が記入しても最終的に医師による確認とのサインが必須であるため、かかりつけ医の署名欄は必ず抜けがないようにしましょう。
3) ご利用者の同意が得られているか
この計画書は、一般的なモニタリングシートとは異なり、情報収集のみではなくご利用者の同意が必要となります。いわば、サービス利用における同意書のようなものです。リハビリ中に事故が起こった場合など、思わぬトラブルに発展することもありますので、説明と同意の取得はしっかり対応しておきましょう。
2.リハビリテーション実施計画書の記入例
記入の際には、原則として空欄を残さないように心がけたいですが、項目の内容自体がよくわからないという方もおられるでしょう。ここでは、実際の記入方法について重要なポイントをいくつか解説します。
1) 退院先・家庭内役割
介護老人保健施設に入所中の方などでは、その後の退院先(予定)について記入します。そのほかの欄には、有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅などが該当するでしょう。
家庭内の役割や社会参加の欄については、「家事全般を担っている」「就労者である」など、ご利用者が主に担う役割について記入します。社会活動の欄には、「老人会の行事」や「地域での清掃活動」など、地域における役割や活動について記載します。下の欄の余暇活動を含めて、これらの達成をリハビリ目標に設定することが多いですので、できるだけ詳細に聞き取りをおこないましょう。
2) 健康状態・合併症
リハビリを必要とするにいたった疾患名や、そのご利用者の生活に影響を与えている疾患名を記入します。ケアマネジャーさんからの情報提供や、医療機関からのサマリーなどを参考に記入するとよいでしょう。合併症に関しては、高血圧や糖尿病など生活習慣病などが記載されることが多いですが、治療状況についても記入しておくことが望ましいです。例えば、「内服で血圧管理中」や、「食前にインスリン注射をおこなう」など、詳細がわかるとご利用者のリスク管理もしやすくなるでしょう。
3) 心身機能・構造
ここでは、ご利用者の身体状況や認知機能などについて記入します。該当する項目にはチェックを入れ、詳細については空欄に記入するとよいでしょう。運動機能障害とは、脳梗塞後の麻痺などが該当し、拘縮(こうしゅく)とは関節の動きの制限をあらわします。高次脳機能障害とは、「失語」と呼ばれる、話したい言葉が思い浮かばない症状や、片側に注意が向かない「半側空間無視」と呼ばれる症状などがあります。介護職の方ではわからないことが多いので、リハビリ専門職やかかりつけ医に記入してもらうとよいでしょう。
4) 日常生活・社会活動・起居動作
現在の状態と記載されている空欄には、左記の縦列にある各項目の介助量について記入します。歩行に関しては、支えありで歩けると一部介助、ほぼ歩けない状態であれば全介助、実施が困難であれば非実施の欄にチェックを入れるとよいでしょう。
また、福祉用具の使用の有無や介助内容などの詳細についても右の空欄に記入します。
具体的なアプローチ欄については、リハビリの実施内容や介助を必要とする内容について記入します。計画書上部の基本情報欄にもありますが、「PT、OT、ST」とは、リハビリ専門職の略称をあらわします。それぞれ、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士を意味するため、覚えておきましょう。実施にあたり留意点があれば右の欄に記入しておくとよいです。リハビリ専門職が実施する内容だけでなく、看護・介護職員がリハビリのサポートをする場合も、留意点があれば記入しておきましょう。
この表部分については、基本的に一部介助や非実施に該当する項目に関して、自立を促すためにリハビリが処方されることになります。ほかのスタッフが一目で動作能力が判別できるよう、リハビリの介入による改善が望まれる項目に関しては、赤丸など色分けをして記入することもおすすめです。
5) 目標・方針
リハビリの目標と終了時期については、ご利用者の状態や希望などに沿って記入する必要があります。「歩けるようになる」など抽象的な目標では、リハビリ内容や達成時期についても不明確なため、ご利用者の生活を改善することは困難でしょう。「ご家族の介助のもとで、1日1回排泄動作をおこなうことができる」などの具体的な目標であれば、リハビリの内容も立つ・歩く練習をはじめ、家族や介護職への介助方法指導や、福祉用具の導入など、達成に必要な要素を細かく考えることができます。
方針の欄については、ここまでに記入してきた内容についての要約を記入してもよいですし、「身体的なリハビリと環境整備の観点から介入する」などの方針を記入してもよいです。
6) 本人・ご家族の希望
ここには、本人がリハビリの実施によって何を目標としているか、家族の希望と相違がないかが重要となってきます。リハビリについて情報収集をする際、本人は「歩きたい」と言っているが、ご家族は「安全のため車椅子を使って欲しい」と、希望する生活スタイルにズレが生じることもあります。計画書を作成するにあたり、本人とご家族の希望が異なるままでリハビリを進めてしまっても、目標が曖昧であるため上手くいかないことも多いでしょう。そのような場合では、上欄の方針の部分に、「できることとできないことを見極めて、本人・ご家族が納得できる生活スタイルを考えていく」などの文言を記入することで、今後の方針が明確になるでしょう。
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