サービス提供票（別表含む）の書き方、様式無料ダウンロード

目次

1.サービス提供票とは
2.サービス提供票別表とは
3.サービス提供票の書き方
4.サービス提供票別表の記載例
5.まとめ
6.サービス提供票・別表の様式無料ダウンロード

サービス提供票とは、利用者の1ヵ月分の介護サービスの利用予定を記入する様式です。
居宅介護支援事業所の担当ケアマネジャーと介護サービスを提供する介護事業所で情報共有するために使用されています。サービスを提供する前は居宅介護支援事業所から介護事業所へ「予定表」として渡され、サービス提供後は介護事業所から居宅介護支援事業所へ「実績記録」として渡されます。
例えば、サービス提供票ではサービス提供予定日となっていた日に、利用者の都合や事業所の都合等によりサービスを提供できなかった場合は、サービス提供票の予定と実績に違いがあり、利用回数などの情報を共有することができます。

サービス提供票別表とは、サービスの提供に関して「介護給付費（介護報酬）」の情報が記載されている様式です。
サービス提供票と同じく、居宅介護支援の担当ケアマネジャーと介護サービスを提供する介護事業所で情報共有するために使用されています。
介護給付費は、サービスを提供することで算定する「基本報酬」、質の高い介護サービスを提供している事業所の取り組みを評価する「加算」、基準に定められている項目を満たしていない場合等に該当する「減算」という仕組みで計算します。加算には、その介護サービス種別によって項目が設けられていて、非常に多くの種類があるため、事業所によって算定する介護給付費の金額が違うことになります。
サービス提供票とサービス提供票別表を作成し、やり取りすることにより、居宅介護支援事業所の担当ケアマネジャーと介護事業所が情報を突合し、介護給付費の請求に対するトラブルを未然に防止する役割を果たしています。

基本情報

介護給付費の請求にあたり必要となる基本情報を記入します。基本情報は介護保険被保険者証に記載されているので、その内容を転記することになります。

【基本情報の項目】

• 保険者番号
• 保険者名
• 被保険者番号
• 被保険者氏名
• 被保険者の生年月日
• 被保険者の性別
• 要介護状態区分等（変更があった場合は変更後の区分と変更日）
• 区分支給限度基準額
• 限度額適用期間

サービス提供票は、居宅介護支援事業所の担当ケアマネジャーが作成し、介護事業所に送る書類です。作成にあたり、基本情報の基になる介護保険被保険者証は、コピーを取り、事業所で保管しておきましょう。
また、介護保険被保険者証は定期的に更新されるので、常に最新の介護保険被保険者証であることも確認しましょう。

居宅介護支援事業者事業所名担当者名

居宅介護支援事業所の名称と担当ケアマネジャーの氏名を記入します。介護報酬請求業務において不明な点があった場合は、介護事業所の担当者からここに記載している担当者宛に問い合わせがきます。

作成年月日

サービス提供票を作成した日を記入します。通常、サービス提供票は介護サービスを提供する月の前月20日ころから、遅くとも介護サービスの提供を開始する前までには作成し、介護事業所に渡しておかなくてはいけません。サービス提供票の作成が遅れると、介護事業所にも迷惑がかかるので、できる限り早く作業に取りかかることをおススメします。

保険者確認印および届出年月日

この欄を使用することはほとんどありません。居宅介護支援事業所に居宅サービス計画の依頼をせずに、利用者本人が居宅サービス計画を作成（セルフプラン）し、市町村へ直接費用を請求する際に、市町村への届出年月日を記入し、保険者がサービス提供票を確認し押印するために使用します。

前月までの短期入所利用日数

要介護認定の有効期間における前月までの短期入所利用日数を記入します。
短期入所の累積利用日数には、「要介護認定の有効期間のおおよそ半数を超えてはいけない」という制限があります。この累積利用日数を確認するために、前月までの短期入所利用日数を記入する欄が設けられています。

介護サービスの計画および実績報告について

まず、居宅介護支援事業所にて利用者に対し利用予定日を確認し、「予定の欄」に記入します。例として、火曜日・木曜日・金曜日に訪問介護事業所から「身体介護30分未満」のサービスを受ける予定の場合は、上記のように入力したのち、担当の訪問介護事業所へ送ります。

そして、訪問介護事業所は利用者にサービスを提供した後、その実績を入力し、居宅介護支援事業所の担当ケアマネジャーへ返送します。上記の予定に対して、予定通りサービスを提供した場合は「1」を、利用予定のキャンセルがあり、サービスを提供していない場合は「空欄」になります。
この入力された実績を基に介護給付費の請求業務を行うため、誤りがないようにサービス提供月の翌月初めに1ヵ月分をしっかりとチェックしましょう。

基本情報

介護給付費の請求にあたって必要な基本情報を記入します。

【基本情報の項目】

• 被保険者番号
• 利用者の氏名
• 事業所名
• 事業所番号
• サービス内容/種類
• サービスコード
• 単位数

通常規模型の通所介護でサービス提供時間が7時間以上8時間未満のサービスを1月に4回利用した要介護1の利用者を例にすると、下記のような内容を記入することになります。

割引率とは？割引適用後単位数

割引適用がある場合は、割引適用後の率と割引適用後の単位数を記入します。
介護報酬に定められている単位数というのは、介護報酬を算定できる「上限」の単位数を意味しています。
これは、介護事業所が事前に届出を行うことで、割引率を設定することができ、割り引いた単位数を算定できる制度があるということです。
上記の例の場合、割引がないと1日あたり655単位を算定することになりますが、割引を5％で設定し適用すると、1日あたり622単位を算定することになります。
単位数を少なくすることで、利用者の負担を軽減することができますが、事業所の収入減になるため、適用している事業所はほとんどないようです。

サービス単位数/金額

「サービス単位数/金額」には、単位数サービス提供回数で算出した単位数を記入します。上記の例だと、1日あたり655単位のサービスを月に4回提供しているので、合計「2,620単位」となります。

給付管理単位数

通所系サービスなどで大規模型の事業所や同一建物等減算を適用する際、『公平性』を図る観点から、給付管理において一定の計算を行い、給付管理単位数を記入することになりました。

• 大規模型事業所の利用者の給付額管理について、通常規模型の利用者との公平性の観点から、通常規模型の単位数を用いる。
• 同一建物減算について、公平性の観点から区分支給限度基準額管理対象外となるが、給付額管理の取扱いは他の区分支給限度基準額管理対象外の加算減算と同様に行う。

支給限度基準について

算定したサービス単位数を、種類支給限度基準と区分支給限度基準に照らし合わせて調整を行います。このうち、種類支給限度基準については保険者が独自に基準を設定できる仕組みになっていますが、実際には各居宅系サービス等において個別に基準を設定している保険者はほとんどありません。そのため、注目するのは『区分支給限度基準』になります。
介護サービスでは、利用者が制限なしに介護サービスを利用し続けてしまうと、介護給付費が増加し、介護保険制度が破綻してしまいます。そのため、要介護区分に応じて介護サービスを利用できる限度を設け、その範囲内であれば介護給付費から保険給付を受けることができ、少ない自己負担で介護サービスを利用することができる仕組みが採用されています。
これが、区分支給限度基準ということになります。
区分支給限度基準は、介護報酬の単位数に合わせて見直しが行われ、令和3年度現在の区分支給限度基準額は以下のようになっています。

単位数単価

介護報酬は、事業所が所在する地域によって1単位あたりの単価が異なります。これは、都市部と都市部以外を比較すると、都市部の方が物価や人件費が高くなるために設定されています。
地域区分は1級地から7級地とその他に区分されていて、区分に応じて1単位あたり11.4円～10円の金額が設定されているので、事業所の所在する地域区分に応じた金額を記入します。

費用総額（保険/事業対象分）

費用総額では、「区分支給限度基準内単位数」「単位数単価」で計算された金額を記入します。

保険/事業費請求額

費用総額は、介護保険から給付される金額と利用者が負担する金額に分けて請求します。
保険/事業費請求額には、介護保険から給付される金額を計算し、記入します。
利用者の所得等により負担割合は変わりますが、ここでは保険給付が9割、利用者負担が1割、単位数単価10円として計算すると、保険/事業費請求額は以下のようになります。
2,620単位10円90％＝23,580円

定額利用者負担単価金額

事業対象者が保険者（市町村）独自の定額サービスを受けた場合に、保険者が定めた利用者負担額を記入します。

利用者負担額（保険/事業対象分）

費用総額のうち、利用者が負担する金額を記入します。
先ほどの例で利用者負担額を計算すると以下のようになります。
2,620単位10円10％＝2,620円

利用者負担（全額負担分）

区分限度基準額を超えた場合や短期入所における自費利用など、介護保険から給付が行われないサービスの利用者負担額を記入します。

今回、『サービス提供票』と『サービス提供票別表』について説明してきました。
サービス提供票とサービス提供票別表は、居宅介護支援事業所と介護事業所での利用予定や介護給付費の情報を共有するための様式であり、日常からよく使用する重要な書類の一つです。
そのため、サービス提供票やサービス提供票別表を適切に作成することは、事業所としての信頼を得ることにも繋がっています。
ここでご紹介した内容が、皆様の日々の業務のお役に立てば幸いです。
参考になった方は、ぜひシェアをお願い致します。

サービス提供票（別表含む）の様式は、こちらから無料ダウンロードできます。