居宅介護支援のケアマネが作成する支援経過記録とは？
利用者様への支援の内容について記録する「支援経過記録」。居宅介護支援事業所で働くケアマネジャーの皆さんの中には、書き方について悩まれている方もいらっしゃるのではないでしょうか。この記事では、そんなケアマネジャーが書く「支援経過記録」の書き方や文例について紹介しています。ぜひご一読ください。
目次
居宅介護支援のケアマネが作成する支援経過記録とは
支援経過記録とは、ケアマネジャーが作成する「居宅サービス計画」に含まれる書類の一つ（第5表）で、ケアマネジャーが利用者と最初にコンタクトした時から、支援の内容を時系列に沿って記録する書類です。
支援経過記録の書き方
支援経過記録には、利用者や家族とのやりとりを含めた支援の過程を時系列で簡潔に記録していきます。
＜居宅介護支援経過記録表のイメージ＞
年月日
利用者と面談した日付を記載します。日付とともに、その面談の目的（初回電話や初回挨拶など）も明記しておくとよいでしょう。
内容
5W1Hを基本に、その日に利用者や事業者と話し合った内容、ケアマネジャーの所見などを記載します。他者から聴取した客観的な事実とケアマネジャーの主観が一緒くたにならないよう、主観を書く際には段落を分けるなど表記の仕方にも工夫しましょう。
また、支援経過記録は利用者に直接見せることはありません。そのため、本人に知られてはいけないことや家族のみが知っている事実など、ケアプランには書けなくともサービス提供する上で必要なことも記録しておきます。
支援経過記録の記入例
「内容」の箇所には、下記のようなイメージで利用者とのやりとりの目的や、話し合った内容等を記載しましょう。
初回面談時
- 利用者宅を訪問。
- ○○病院の○○号室を訪問。
- 介護支援専門員証を提示し、自己紹介後に面接を実施した。
- 利用者の主訴及び家族の希望、居住環境や生活の状況、身体の状況等についてアセスメントを行った。
契約時
- 利用者宅を訪問し、サービス利用開始の契約書及び重要事項説明書等の内容について本人に説明を行い、同意を得て署名（捺印）をいただき、交付した。
- サービス利用開始の契約書及び重要事項説明書等の内容について、代理で家族に説明を行い、同意を得て署名（捺印）をいただき、交付した。
アセスメント
- 利用者宅を訪問し、利用者及び家族にアセスメントの趣旨を説明した。
- 利用者及び家族からアセスメントの趣旨についての理解と同意を得て、アセスメントを実施する。
- 詳細はアセスメントシートに記載。
サービス事業所の提案
- 利用者宅を訪問し、本人及び家族に、複数のサービス事業所から選択が可能であることを説明した。
- 本人及び家族に、A事業所、B事業所、C事業所の特徴と空き状況を伝える。
ケアプラン原案の作成
- アセスメントから得た情報と利用者が希望するサービス事業所などからケアプラン原案を作成した。
- 利用者宅にてケアプラン原案の内容と位置付けたサービス事業所を選定した理由を利用者及び家族に書面を用いながら説明した。
サービス担当者会議の開催
- 利用者宅を訪問し、サービス担当者会議を実施した。
- 利用者及び家族、関係機関の担当者に同意を得たうえでオンラインでサービス担当者会議を実施した。
- ケアプランの現状を共有し、事業所の担当者から専門的知見に基づく意見を頂いた。
- 詳細は、サービス担当者会議の要点に記載。
ケアプランの説明・同意・交付
- 利用者宅を訪問し、修正したケアプランの内容について、利用者及び家族に書面を用いて説明し、同意を得て署名（捺印）をいただき、交付した。
モニタリング
- 利用者宅を訪問し、利用者の状況を確認した。
- ○○デイサービスを訪問し、利用者の状況を確認した。
- ○○病院へ入院しており、当月中の退院の見込みがないことを確認する。
- 本人から「○○ができるようになってきた。」と言われた。
- 家族から「容態が安定してきている。」と言われた。
- デイサービスのスタッフから○月○日ケガはなかったがトイレにて転倒したことを聞く。
- 本人及び家族の意向を確認したところ、サービス内容について変更の希望あり。
居宅介護支援のケアマネジャーが支援経過記録を作成する時の留意点
説明は端的かつ簡潔に書く
記録はその日話した内容を明記する必要がありますが、利用者や家族の発言をそのまま書いてしまうと冗長になったり、不要な個人情報を記載したりしてしまうこともあります。
そのため、聞いた情報をそのまま書くのではなく、発言や決定事項などの要点を簡潔にまとめて記載しましょう。
略語は極力使用しない
支援経過記録は運営指導等でも確認される書類なので、当事者や関係者以外が読んでも理解できるように書かれている必要があります。略語は地域やコミュニティによって異なる場合があり、人によっては理解できないこともありますので、使用を避けましょう。
まとめ
支援経過記録は、利用者への支援について「具体的にどのような支援を行っていたのか」を証明するための重要な書類です。
連絡をとったタイミング、得た情報、それにより決定した事項など、記録すべき事項に漏れがないよう、訪問や面談等を行ったらできるだけ早く記載しましょう。
最後までお読みいただきありがとうございました。
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