伝わりやすい介護記録の書き方と記入例をご紹介！【無料のテンプレートあり】

2025-02-20 　更新日 2025-02-20　 SMS CO.,LTD

日々、利用者様に対して介護サービスを提供する中で、「どのようなサービスを提供したのか」について記録を作成し、保管しなければいけません。

しかし、介護記録の作成にあたって「内容が伝わらない（読み手がわかりづらいと感じている）」、「何を書けばいいのかわからない」といった悩みがあるのではないでしょうか。

この記事では、伝わりやすい介護記録を作成するために、書き方と記入例についてご紹介しています。

介護記録とは

介護記録とは、利用者様に提供したサービスの内容等を記録する書類です。

利用者様に、いつどのようなサービスを提供したのかを証明するために作成する書類となっています。

記録の作成等は運営基準に義務付けられており、訪問介護の運営基準を例に挙げると、以下のように作成・保管・交付等の義務が定められています。

（サービスの提供の記録）

第十九条　指定訪問介護事業者は、指定訪問介護を提供した際には、当該指定訪問介護の提供日及び内容、当該指定訪問介護について法第四十一条第六項の規定により利用者に代わって支払を受ける居宅介護サービス費の額その他必要な事項を、利用者の居宅サービス計画を記載した書面又はこれに準ずる書面に記載しなければならない。

２　指定訪問介護事業者は、指定訪問介護を提供した際には、提供した具体的なサービスの内容等を記録するとともに、利用者からの申出があった場合には、文書の交付その他適切な方法により、その情報を利用者に対して提供しなければならない。

「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」より引用

介護記録に記載する内容・項目

介護記録は、指定されたフォーマットはありませんが、以下のような内容・項目を含める必要があります。

利用者様の氏名
サービスを提供した介護職員等の氏名
利用者様の健康状態
サービスを提供した日時
提供したサービスの具体的な内容
利用者様の反応、希望

介護記録の活用方法

介護記録は、利用者様に、いつどのようなサービスを提供したのかを証明するために作成する書類ですが、作成した介護記録は様々な用途で活用されています。

職員間での情報共有

提供したサービスの記録を通して利用者様の情報を職員間で共有するために介護記録が使用されています。

どのようなサービスを行い、それについて利用者様がどのような反応だったのか。また健康状態など、利用者様と接する上で事前に確認すべき情報を共有するのに役立ちます。

利用者様の家族との信頼関係の構築

利用者様の家族とのコミュニケーションにおいても介護記録が使用されることがあります。

介護記録には利用者様の様子や話されたことなどを記載しているので、ご家族の方へ説明する際に使用することがあり、適切でわかりやすい記録を作成していることで、ご家族の方との信頼関係の構築に役立ちます。

ケアの内容や方針の変更

ケアの内容や方針の変更の際に介護記録を使用します。

介護サービスは、ケアプランや介護計画に沿って提供します。サービスを提供する中で利用者様の状態や意向が変化することもあるので、それを記録しておくことで、ケアプランや介護計画を更新する際に、介護記録の内容を参考にすることができます。

事故等発生時のエビデンス

万が一事故が発生してしまった場合にも介護記録を使用し、事実関係等を確認します。

日々のサービス内容や利用者の状態を記録しておくことで、適切にケアを行った根拠を確認することができ、トラブルから従業員を守ることにも繋がります。

介護記録の書き方

様々な役割を持つ介護記録ですが、具体的にはどのように書くのがよいのでしょうか。

ここでは、介護記録の書き方のポイントをご紹介します。

「5W1H」で言語化する

介護記録は、「いつ」「どこで」「誰が」「何を」「なぜ」「どのように」を具体的に記載しましょう。

5W1Hを明確にすることで、正確な内容を記録することができ、相手にも伝わりやすい形式で文章をまとめることができます。

常体（だ・である調）で書く

先述のとおり、介護記録は運営基準に定められる書類です。

このような書類は一般的に、敬体（です・ます）よりも常体（だ・である）で統一することが望ましいとされています。

客観的な事実を書く

介護記録は起こった事柄や利用者様の状態、行動、発言など、見聞きした情報をありのままに記録することが求められます。特にケアに対する想いや意見など、自身の主観による内容は避けるようにしてください。

悪い例①）〇〇さんが笑顔で喜んでいた

良い例①）〇〇さんが笑顔を見せていた

悪い例②）〇〇さんが不満そうな表情をしていた

良い例②）〇〇さんが眉をひそめていた

悪い例③）〇〇さんに暴力を振るわれた

良い例③）〇〇さんが職員の右腕を左手で１回叩いた

介護記録作成時の留意点

他者が読むことを視野に入れて作成する

介護記録は利用者様やご家族、所轄官庁の担当職員などに開示することがあるため、誰が読んでも理解できるよう、専門用語や略語を使わず、平易な表現で記載しましょう。

使用してはいけない表現に注意する

特に使用すべきでない表現として、利用者様を侮辱するような表現には注意が必要です。特に下記の3つの言葉の使い方には気を付け、言い換えるようにしましょう。

認知がある

一般的に「認知がある」と表現すると「認知機能がある」という意味になってしまいます。現場では認知症の略語のような意味合いで使われる表現ですが、介護記録には不適切です。また、認知症は利用者様の行動に影響を与えるものですので、「認知症だから」という表現にならないよう気をつけましょう。

徘徊

元々の意味の「徘徊」は「あてもなく歩き回る・うろうろする」であり、認知症を有する方の行動とは一致しません。認知症を有する方は「目的はあるが、認知症の影響で忘れてしまう」という意味合いですので、徘徊という表現は控えましょう。

不潔行為

こちらも同様に、利用者様は意図して不潔なことをしているわけではなく、認知症の影響によりそう見えているだけですので、そうした影響を理解した上で、どのような行為をしているのかをありのままに書くようにしましょう。

わかりやすい介護記録を作成するコツ

テンプレートを使用する

まずは介護記録のテンプレートを用意しましょう。

テンプレートは、どこに何を書くのかがわかるように作成しましょう。どこに何を書くのかがわかりづらいテンプレートを使うと、記録するのに時間がかかったり、違う場所に記載したりするなどの問題が起きてしまいます。

使用する表現をできるだけ統一する

記録はできるだけ事業所内で同じような表現で記載することをおススメします。

同様の表現を使用することで、事業所内で共通の認識を持つことができます。

記録に使用する言葉・語句をあらかじめ定型文等で登録しておくと、より効率的に記録をとることができます。

適宜、記録を入力する・メモを取る

記録を後回しにすると忘れてしまうことがあるので、正確な記録を作成するために、適宜記録ソフトへの入力や、メモをとるなどの行動を意識しましょう。

タブレットやスマホなど、サービス提供時にも持ち歩きができ、その場で入力できる端末を導入しているととても便利です。

まとめ

介護記録は、サービスを提供する都度、作成が必要な書類です。

誰が見ても内容を理解できるように作成することを意識しながら、効率的に作成する工夫も必要とされています。

介護記録ソフトとスマホやタブレットを導入することで、記録業務の効率化を目指す事業所が増えています。介護事業所向けの記録ソフト・スマホ・タブレットの導入を検討している方は、ぜひカイポケの導入をご検討ください。

最後までお読みくださりありがとうございました。