アセスメントシートの書き方と様式の無料ダウンロード



居宅介護支援事業所等のケアマネジャーが実施するケアマネジメントは、利用者の状況等を把握する「最初の面接・相談(インテーク)」、利用者の解決すべき課題(ニーズ)を明確にする「アセスメント」、課題分析で明確になった課題(ニーズ)を解決するための「ケアプラン原案の作成」、ケアプランを実施するための「サービスの調整」、ケアプランの目標・サービス内容の共有・ケアプランの確定のための「サービス担当者会議の開催」、サービス利用開始後の経過の把握・評価を行う「モニタリング」、モニタリングの結果から必要に応じた「再アセスメント、ケアプランの見直し」といった流れで行われています。
このような流れの中で、利用者の解決すべき課題(ニーズ)を明確にするために実施されるアセスメントでは、インテークで把握した情報に加え、利用者の様々な情報を集める必要があります。
このアセスメントの際に使用する書類が『アセスメントシート』となります。
この記事では、アセスメントシートの項目や書き方、注意点などについて説明していますので、ぜひ最後までお読みください。また、全国社会福祉協議会の「居宅サービス計画ガイドライン」に沿ったアセスメントシートの様式も無料でダウンロードできますので、ぜひご活用ください。

目次

1.アセスメントシートとは?

アセスメントシートとは、ケアマネジャーが利用者の解決すべき課題(ニーズ)を明確にするために行うアセスメントで使用する書式です。
課題の分析は、厚生労働省(厚生省)から通知されている「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」にて、課題分析標準項目として、基本情報に関する9項目と課題分析(アセスメント)に関する14項目の合計23個の項目について情報を集め、課題を分析することが示されています。

課題分析標準項目の23項目

基本情報に関する項目

課題分析(アセスメント)に関する項目

No. 標準項目名 項目の主な内容(例)
1 基本情報(受付、利用者等基本情報) 居宅サービス計画作成についての利用者受付情報(受付日時、受付対応者、受付方法等)、利用者の基本情報(氏名、性別、生年月日・住所・電話番号等の連絡先)、利用者以外の家族等の基本情報について記載する項目
2 生活状況 利用者の現在の生活状況、生活歴等について記載する項目
3 利用者の被保険者情報 利用者の被保険者情報(介護保険、医療保険、生活保護、身体障害者手帳の有無等)について記載する項目
4 現在利用しているサービスの状況 介護保険給付の内外を問わず、利用者が現在受けているサービスの状況について記載する項目
5 障害老人の日常生活自立度 障害老人の日常生活自立度について記載する項目
6 認知症である老人の日常生活自立度 認知症である老人の日常生活自立度について記載する項目
7 主訴 利用者及びその家族の主訴や要望について記載する項目
8 認定情報 利用者の認定結果(要介護状態区分、審査会の意見、支給限度額等)について記載する項目
9 課題分析(アセスメント)理由 当該課題分析(アセスメント)の理由(初回、定期、退院退所時等)について記載する項目
No. 標準項目名 項目の主な内容(例)
10 健康状態 利用者の健康状態(既往歴、主傷病、症状、痛み等)について記載する項目
11 ADL ADL(寝返り、起きあがり、移乗、歩行、着衣、入浴、排泄等)に関する項目
12 IADL IADL(調理、掃除、買物、金銭管理、服薬状況等)に関する項目
13 認知 日常の意思決定を行うための認知能力の程度に関する項目
14 コミュニケーション能力 意思の伝達、視力、聴力等のコミュニケーションに関する項目
15 社会との関わり 社会との関わり(社会的活動への参加意欲、社会との関わりの変化、喪失感や孤独感等)に関する項目
16 排尿・排便 失禁の状況、排尿排泄後の後始末、コントロール方法、頻度などに関する項目
17 じょく瘡・皮膚の問題 じょく瘡の程度、皮膚の清潔状況等に関する項目
18 口腔衛生 歯・口腔内の状態や口腔衛生に関する項目
19 食事摂取 食事摂取(栄養、食事回数、水分量等)に関する項目
20 問題行動 問題行動(暴言暴行、徘徊、介護の抵抗、収集癖、火の不始末、不潔行為、異食行動等)に関する項目
21 介護力 利用者の介護力(介護者の有無、介護者の介護意思、介護負担、主な介護者に関する情報等)に関する項目
22 居住環境 住宅改修の必要性、危険個所等の現在の居住環境について記載する項目
23 特別な状況 特別な状況(虐待、ターミナルケア等)に関する項目

アセスメントシートの様式

アセスメントシートの様式は、ケアマネジメントに係る団体等が上記の23個の項目を網羅しつつ、更に必要な情報を集めるためや使いやすいように考え、それぞれの様式を作成しています。
これらの様式から自社が使いやすい様式を選択して使用することになりますが、「第15回社会保障審議会介護給付費分科会介護報酬改定検証・研究委員会」(平成30年3月5日)の資料によると、居宅介護支援事業所の主に使用しているアセスメント様式は以下のようになっています。

アセスメント様式 割合(%)
居宅サービス計画ガイドライン方式 37.6%
独自様式 19.2%
MDS方式・MDS-HC方式 15.4%
包括的自立支援プログラム方式 4.3%
TAI方式・TAI-HC方式 2.1%
日本介護福祉士会方式 1.5%
ケアマネジメント実践記録様式 0.8%
インターライ方式 0.7%
日本訪問看護振興財団方式 0.5%
R4 0.3%
その他 12.5%
名称不明 5.2%

2.アセスメントシートの項目と書き方

ここでは、「居宅サービス計画ガイドライン方式」のアセスメントシート様式を例に、項目と書き方をご紹介します。
また、フェースシートに係る部分の項目や書き方は こちらの記事 をご覧ください。

家族状況とインフォーマルな支援の状況

家族構成と介護状況

家族構成図

利用者の家族構成について、マークなどを使用し、構成図を作成します。

家族の介護の状況・課題

利用者の介護について、家族が行っている内容や状況、課題を記載します。

家族の氏名・続柄等

家族の氏名、性別、利用者本人との続柄、同居・別居の状況、就労の状況、健康状態等を記載します。また、主たる介護者には、氏名の横に『※』をつけます。

インフォーマルな支援活用状況

支援提供者・活用している支援内容等

活用しているインフォーマルな支援の内容と支援提供者等を記載します。

本人が受けたい支援・支援提供者等

利用者本人が受けたい支援や今後必要となると思われる支援の内容と支援提供者等を記載します。

サービス利用状況

在宅利用

利用をしている介護サービスや介護予防・日常生活支援総合事業等について、チェックをつけ、サービスの利用回数等を記載します。福祉用具貸与は調査日時点の品目数を、特定福祉用具販売は過去6ヵ月の品目数を記載し、住宅改修は、利用の有無に丸をつけます。

直近の入所・入院

直近に入所・入院している場合、該当する施設等の種類にチェックをつけ、施設・機関名、所在地、電話番号を記載します。

制度利用状況

利用者が現在利用している制度にチェックをつけます。

住居等の状況

戸建て・集合住宅、賃貸・所有・社宅等・公営住宅などから住宅の状況を選択し、居室やトイレ、浴室、設備、住居内での移動の状況についてチェックを記載します。
また家屋について段差などがわかるように見取り図を作成します。

本人の健康状態・受診等の状況

既往歴・現症

要介護状態に関係がある既往歴および現症を記載します。

身長・体重・歯の状況

身長、体重、歯の状況について記載します。

障害等の部位

障害や欠損、褥瘡がある部位について、正面、背面それぞれにマークを記入します。

病気やけが、障害等に関わる事項

病気やけが、障害等に関わる事項は特記事項として、改善の可能性等と併せて記載します。

現在の受診状況

利用者が現在、通院している場合には、病名、薬の有無、発症時期、受診頻度、受診状況、医療機関、診療科、主治医、連絡先、受診方法、留意点等を記載します。
また、往診可能な医療機関、緊急入院できる医療機関、かかりつけ薬局の有無にチェックをつけ、「有」の場合には、医療機関名・薬局名と電話番号を記載します。

生活上配慮すべき課題

生活上配慮すべき課題などの特記事項があれば記載します。

本人の基本動作等の状況と援助内容の詳細

基本(身体機能・起居)動作

要介護認定項目の基本動作について、該当する番号に丸をつけます。
麻痺や拘縮に該当する場合、洗身の項目に該当する場合、視力・聴力の項目に該当する場合は、援助の現状や希望、援助の計画、解決すべき課題などについて記載します。

生活機能(食事・排泄等)

要介護認定項目の生活機能について、該当する番号に丸をつけます。
移乗、移動、えん下、食事摂取、排尿、排便、口腔清潔、洗顔、整髪、上衣の着脱、ズボン等の着脱、外出頻度の項目に該当する場合は、援助の現状や希望、援助の計画、解決すべき課題などについて記載します。

認知機能、精神・行動障害

要介護認定項目の認知機能、精神・行動障害について、該当する番号に丸をつけます。
認知機能、精神・行動障害について、家族等からの情報と観察した内容、援助の現状、援助の希望(本人・家族)、援助の計画、解決すべき課題などを記載します。

社会生活

要介護認定項目の社会生活について、該当する番号に丸をつけます。
金銭の管理、買い物、、簡単な調理、電話の利用、日中の活動状況等の項目に該当する場合は、援助の現状、援助の希望、援助の計画、社会活動の状況、緊急連絡・見守りの方法、解決すべき課題などについて記載します。

医療・健康関係

要介護認定項目の医療・健康関係について、該当する番号に丸をつけます。
測定・観察、薬剤の管理、薬剤の使用、受診・検査介助、リハビリテーション、医療処置の管理について、援助の現状、希望、援助の計画、具体的内容、生活上配慮すべき課題、介護に関する医師の意見などを記載します。

全体のまとめ

アセスメントの内容のまとめを記載します。
また、災害時の対応や権利擁護の必要性について、必要性の有無に丸をつけ、災害時対応の必要性が有の場合には、災害時に連絡する方の氏名、利用者本人との関係、電話番号、FAX番号、メールアドレス等を記載します。

1日のスケジュール

1日のスケジュールについて、本人の生活リズム、本人が自分でしていること、本人がしたいと思っていること、援助の現状、要援助の判断などを、時間帯ごとに記載します。

3.アセスメントの実施にあたり注意する点とは?

ここでは、居宅介護支援事業所のケアマネジャーがアセスメントを行う際の注意点をいくつかご紹介します。

アセスメントの実施時間

アセスメントを実施する時間は「1~2時間ほど」を目安にしている事業所が多いようです。
アセスメントを実施する日は利用者とその家族と面談を行い、アセスメントシートの項目を網羅するために様々な情報を聞き取る必要があります。そのため、目安としている時間を超えてしまうこともありますが、皆さん自身のその後のスケジュールや利用者・家族のその後のスケジュールや疲労にも影響するので、できるだけ目安の時間内に終わるように効率良く実施することが求められます。
ただし、効率的に行うだけではなく、利用者やその家族が話しやすい雰囲気を作ることや得るべき情報の確認不足などには注意する必要があります。

可能な限り詳細に聞き取る

アセスメントでは、家族構成や家族の状況、年金、住居等の状況などを確認します。利用者の中には、家族との関係が良好ではない場合や家族に頼れない状況である場合に、その情報を伝えたくないと思う人、年金などの金銭面の状況を知られたくないと思う人、住居のあちこちを他人に見られたくない思う人もいます。
そのような状況の場合は、配慮する言葉を挟みながら詳細な情報を集めるのが良いでしょう。詳細な情報を集めることは、支援の質の向上や後々のトラブルを回避することに繋がります。

主治医意見書

健康状態を把握するためには、主治医意見書から情報を転記することが一般的です。そのためアセスメントに必要な書類となっていますので、取り寄せするのが遅れないように気をつけましょう。

4.まとめ

この記事では、全国社会福祉協議会の「居宅サービス計画ガイドライン」に沿ったアセスメントシートの様式を例に説明してきました。
アセスメントシートは、居宅介護支援サービス・介護サービスを利用するにあたって実施する「アセスメント」で使用する重要な書類です。
様々な団体からアセスメントシートの様式が作成されていますので、もし機会があれば今まで使ったことがないアセスメントシートの様式を検索して、内容を確認してみるのも良いと思います。
最後に、フェースシートの基本情報を始め、アセスメントシートの情報はその後のケアマネジメント業務において参照する情報となっています。これらの情報は転記することになるので、転記の効率化、転記によるミスを防止するためにも、介護請求ソフトをまだ導入していない事業所様は、この機会に導入を検討してみてはいかがでしょうか。
最後までお読みいただきありがとうございました。

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