デイサービス（通所介護）のサービス実施記録とは？書き方・例文もご紹介
サービス提供後に記入する「サービス実施記録」。デイサービスで働いている方の中には、日々記録の書き方に悩んでいる方や、記録の記入時間を短縮したいと思っている方もいらっしゃるのではないでしょうか。
この記事では、デイサービス（通所介護）のサービス実施記録について書き方や効率化のポイントをご紹介します。サービス実施記録票の様式も無料でダウンロードできますので、ぜひご一読ください。
デイサービス（通所介護）のサービス実施記録とは
デイサービス（通所介護）のサービス実施記録とは、利用者に対して提供したサービスの具体的な内容や時間、その時の利用者の状態や様子などを記録する書類です。
サービス実施記録の根拠法令と保存期間
提供したサービスの内容を記録することは、デイサービスの運営基準に記載される事業所の義務となっています。
第19条
1 指定通所介護事業者は、指定通所介護を提供した際には、当該指定通所介護の提供日及び内容、当該指定通所介護について法第四十一条第六項の規定により利用者に代わって支払を受ける居宅介護サービス費の額その他必要な事項を、利用者の居宅サービス計画を記載した書面又はこれに準ずる書面に記載しなければならない。
2 指定通所介護事業者は、指定通所介護を提供した際には、提供した具体的なサービスの内容等を記録するとともに、利用者からの申出があった場合には、文書の交付その他適切な方法により、その情報を利用者に対して提供しなければならない。
（引用元:指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準）
また、サービス実施記録は、運営基準において完結の日から2年間、事業所で保管することも義務付けられています。
サービス実施記録を作成する目的
サービス実施記録は、利用者に対して提供したサービスの具体的な内容や時間、その時の利用者の状態や様子などを記録し、以下のような使用目的で使用されています。
１．介護報酬の請求根拠
２．職員間での情報共有
３．担当ケアマネとの情報共有
１．介護報酬の請求根拠とするため
介護報酬を受け取るためには、法令に基づいた適切なサービスを提供したという証拠が必要となります。 その証拠となるのがサービス実施記録です。そのため、万が一、サービス実施記録に記入漏れや誤りがあった場合には不正請求と判断されてしまう場合があります。
２．職員間での情報共有のため
職員間でサービス実施記録の内容を共有することで、利用者の心身の状態や希望に対する共通認識を持って利用者にサービスを提供することができます。 事業所では常に同じ職員が同じ利用者の対応をするとは限らないので、誰がサービスを提供することになっても適切な支援ができるように情報を共有することは大切です。
３．担当ケアマネとの情報共有のため
サービス実施記録は事業所内だけでなく、居宅介護支援事業所のケアマネジャーと共有することがある書類です。ケアマネジャーは、サービス実施記録等から提供したサービスの内容や利用者の状態の変化などを確認し、必要に応じてケアプランの変更を行うことになります。
デイサービス（通所介護）のサービス実施記録の項目
サービス実施記録には、決められた記入様式はありませんが、下記のような項目について記録するのが一般的です。
・サービス実施日時
・送迎時間 ・バイタル ・入浴 ・食事 ・排せつ ・活動（午前／午後） ・全体備考 ・利用者氏名
デイサービス（通所介護）のサービス実施記録を書くポイントと例
実際にサービス実施記録を記入する場合、どのような点に気を付けて書くとよいのでしょうか。注意すべきポイントや記入例を見ていきましょう。
客観的な事実を書く
サービス実施記録に利用者の状況を書く場合には、極力記入者の主観が入らないように記入することを心がけましょう。例えば、表情から読み取った感情は記入せずに、目で見た状況をありのままに記入することが挙げられます。
【NG】楽しそうにされていた → 【OK】笑顔がみられた
【NG】不機嫌になった → 【OK】顔をしかめた
専門用語・略語を避ける
記録は担当者間だけでなく、利用者本人やその家族も目にする場合があります。その際、記録内に専門用語や略語が入っていると書かれている言葉の意味が理解できず、内容が伝わらなくなってしまいます。利用者や家族からの視点も意識した上で、特に以下のような言葉には注意しながら記録を作成するようにしましょう。
【NG】PT → 【OK】理学療法士
【NG】傾眠 → 【OK】うとうとされる
【NG】食介 → 【OK】食事介助
NGワードを避ける
専門用語などと同様、利用者や家族も読む前提で記録を作成する必要があるため、利用者を否定・侮辱するような表現は使用しないようにしましょう。
【NG】徘徊 → 【OK】歩き回る
【NG】勝手に → 【OK】自発的に
【NG】しつこく → 【OK】数回、何度も
病名等を診断が出る前に使用しない
サービスを提供する中で利用者の容態等に変化があった場合やけがをした場合などに、医師の診断を受けずにその病状や外傷などを見て、病名等を記録に残さないようにしましょう。診断前の断定は介護職員の主観的な情報であり、不確定な情報です。記録する際は病名等は使わず、利用者の状態をそのまま記入するようにしましょう。
【NG】肺炎と思われる → 【OK】咳と発熱がみられた
【NG】足を骨折した → 【OK】足の痛みを訴えられた
サービス実施記録の記入を効率化するために
サービス実施記録を、適切に、かつ効率的に記入するための方法をいくつかご紹介します。
メモをとる
サービス提供中に起こったことや利用者の様子について、あとから思い出して書こうと思うと忘れてしまうこともあります。正確な情報を記入するためにも適宜メモを取るようにしましょう。
定型文や例文を活用する
サービス実施記録は、定型文や例文を参考にすると入力業務を効率化することができます。どのような文章を定型文・例文として登録するかは、事業所内で話し合って決めましょう。
使用する語句のルールブックを作成する
サービス実施記録には『NGワード』を設定することが多いです。具体的にどのような『NGワード』があるのか、どのような表現を使用するのか、というルールを載せたルールブックを作成しておくと、サービス実施記録の記入を効率化できるでしょう。
アプリ・ソフトなどのツールを活用する
サービス提供記録に関する業務効率化を進めるには、記録ソフトやアプリなどのツールを導入することをおススメします。
カイポケでは、PC・タブレットなどで簡単にサービス実施記録を作成でき、入力した内容は他の帳票等へ転記されるため記録の作成業務の効率化につながります。
まとめ
ここまで、デイサービスのサービス実施記録の目的や書き方について解説してきましたが、いかがでしたでしょうか。
サービス実施記録は、デイサービスを運営する上で必ず作成しなければならない重要な書類です。ここでご紹介した内容を参考にしていただき、サービス実施記録の作成業務を効率化し、適切な事業所運営の体制を目指しましょう。
最後までお読みいただきありがとうございました。
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